Galvenais / Hipofīzes dziedzeris

Ārpusdzemdes kakla sindroms

Ektopisku AKTH sindromu izraisa paaugstināta adrenokortikotropā hormona (AKTH) un / vai kortikotropīna atbrīvojošā hormona (CRH) sekrēcija. Ja rodas pārmērīga šo hormonu sekrēcija, palielinās virsnieru garozas stimulācija, kas palielina virsnieru garozas hormonu (glikokortikoīdu un androgēnu) veidošanos.

Par mehānisms ārpusdzemdes AKTH sindromu līdzinās Kušinga slimība, par kuru es uzrakstīju rakstā "Kušinga slimība", bet galvenā atšķirība ir avots AKTH sintēzes un / vai KRG.

Intsenko-Kušinga slimības gadījumā AKTH pārmērīgas sekrēcijas avots ir hipofīzes adenoma un ārpusdzemdes olnīcu sindroms, orgāni un audi, kas nav saistīti ar hipofīzi. Tie var būt citi endokrīni vai ne-endokrīni orgāni.

Ekotēmiskā AKTH sindroma epidemioloģija

Slimību pirmo reizi aprakstīja 1928. gadā pacientiem ar plaušu vēzi, kuriem bija hiperkortizijas simptomi. Atklātajā laikā tika konstatēts palielināts virsnieru dziedzeris.

Aprakstīti arī audzēji, kas sintezē ne tikai AKTH, bet arī citus hormonus. Piemēram, augsts prolaktins, parathormons, kalcitonīns. Bet visbiežāk sastopamais ārpusdzemdes olbaltuma AKTH sindroms.

Visbiežāk sastopamās ārpusdzemdes olbaltumvielu AKTH produkti atrodami plaušu vēža (50% gadījumu), plaušu karcinoīda (10%), aizkuņģa dziedzera audzēju (10%).

Arī šis sindroms rodas ar vairogdziedzera dzemdes vēža, feohromocitomas, olnīcu, sēklinieku, prostatas, barības vada, kuņģa un resnās zarnas vēža. Ektopisku AKTH sindroms veido 15% no visiem hiperkortizācijas gadījumiem. Visizplatītākais vīriešiem, īpaši smēķētājiem.

Ko raksturo saprotams termins "feohromocitoma" rakstā "Viss, kas jums jāzina par feohromocitomu".

Ekotēmiskā AKTH sindroma simptomi

Ektogrāna AKTH sindroma izpausmēm ir dažāda līmeņa hiperkortizija. Ja primārais audzējs strauji aug, tad attīstās tipisks nieze-Kušinga sindroms.

Ektopiskā AKTH sindroma raksturīgs simptoms ir ādas un gļotādu hiperpigmentācija, kas saistīta ar paaugstinātu AKTH saturu.

Lielākajai daļai pacientu hiperkortizācijas simptomi nav raksturīgi. Viņiem nav raksturīga aptaukošanās, bet gluži pretēji, attīstās kaheksija. Šajā gadījumā dominējošie simptomi ir muskuļu vājums, ādas un gļotādu hiperpigmentācija, hipokaliēmija, arteriālā hipertensija, steroīdais diabēts.

Ektopiedu AKTH produktu simptomi var attīstīties ātri (vairākus mēnešus) vai lēnām (vairāku gadu laikā). Līdz ar hiperkortizolitātes izpausmēm pacientiem ir pazīmes, kas raksturīgas audzēja procesam.

Ekotēmiskā AKTH sindroma diagnostika

Ja ir aizdomas par ārpusdzemdes olnīcu AKTH sindromu, brīvās kortizola dienas ekskrēcijas noteikšana urīnā tiek noteikta, pamatojoties uz sūdzībām un pārbaudēm. Ja tiek iegūts liels kortizola saturs urīnā, tiek veikts neliels deksametazona tests. Rakstā "Kam un kā tiek veikts deksametazona tests", es par to rakstīju.

Ektogēno AKTH sindromu raksturo negatīvs neliels deksametazona tests, kas liecina par lielu deksametazona testa rezultātu.

Ar ekotoksisku AKTH sindromu tests būs negatīvs. Tad tiek piešķirta ACTH definīcija asinīs. AKTH sekrēcija šajā slimībā notiek ar traucētu ritmu. ACTH pārsniedz normu 2-3 reizes.

Arī ektogēno AKTH sindroma diagnosticēšanai AKTH prekursora (proopiomelanokortins, pro-ACTH) noteikšana būs nozīmīga. Ar šo slimību šis līmenis ir ievērojami paaugstināts. Ja ar Itenko-Kušinga slimību, pro-ACTH / ACTH = 5: 1 attiecība, tad ārpusdzemdes olnīcu AKTH sindromam - 58: 1

Lai identificētu galveno uzmanību ACTH ektopiskajā sindromā, tiek izmantota scintigrāfija, lietojot indiju ar somatostatīnu (octreoscan).

AKTH ektopiskā sindroma ārstēšana

Ekotoksiskajā AKTH sindromā ārstēšana ir atkarīga no audzēja procesa atrašanās vietas un apjoma. Vairumā gadījumu radikāla ārstēšana, ko izraisa plaši izplatīta metastāze, nav iespējama. Atsevišķos gadījumos ir norādīta simptomātiska abām virsnieru dziedzera izņemšana.

Tiek veikta arī simptomātiska komplikāciju ārstēšana: hipertensija, cukura diabēts, osteoporoze, hipokaliēmija.

Ar siltumu un rūpes, endokrinologs Dilāra Lebedeva

Ārpusdzemdes kušinga sindroms

ACTH proopiomelanokortinu (POMC) priekšgājēju ražo daudzi ļaundabīgi audzēji, bet parasti tiem trūkst enzīmu, kas POMC pārvērš par bioloģiski aktīvo AKTH.

Kušinga sindroma attīstībai pietiekamu AKTH daudzumu izdalina tikai neliels skaits šādu audzēju. Sākotnēji Kušinga sindroms tika atklāts vienīgi endokrīno audu audzējos (aizkuņģa dziedzera saliņu šūnu karcinoma vai feohromocitoma), bet vēlāk tika konstatēts, ka šis sindroms var būt saistīts ar dažādiem audzējiem.
Ektopiskais AKTH sindroms tika aprakstīts Grant Liddle et al. 1960. gadu sākumā. pacientiem ar ļaundabīgiem audzējiem (auzu šūnu vai sīkšūnu plaušu vēzi). Vēlāk šo sindromu atklāja arī labdabīgi audzēji (īpaši karcinoīds). Šādi audzēji var palikt apslēpti jau vairākus mēnešus un pat gadus. Kushinga sindroma pazīmju pakāpeniska attīstība un relatīvi vājas bioķīmiskās izmaiņas padara diferenciāldiagnozi daudz grūtāku. Audzēji var arī ražot kortikotropīnu atbrīvojošo hormonu (CRH), un šādos gadījumos ir grūtāk atšķirt paraneoplastisko Kušinga sindromu no hipofīzes Kušinga slimības. Daži audzēji izdala CRH kopā ar ACTH. Ekotoksiskos CRH produktus atrada bronhu karcinoidā, medulārajā vairogdziedzera vēzē un metastātiskajā prostatas vēzē.

Diferenciāldiagnostika


Kušinga sindroms (pazīmēm un simptomiem, ko izraisa nekontrolēta glikokortikoīdu ražošana) var būt dažādi iemesli, kuru izskaidrojums ir nepieciešams veiksmīgai ārstēšanai. Tās cēloņi ietver AKTH hipersekrēciju ar hipofīzi (Kušinga slimību), virsnieru audzējiem (vai no ACTH neatkarīgajiem Kušinga sindromiem) un ekotēlo ACTH sindromu. 50-80% pacientu Kušinga sindromu izraisa patoloģisks process hipofīzes dziedzeros, 5-30% no adenām (un ļoti reti ar vēzim) virsnieru dziedzeros un 10-20% ar AKTH ārpusdzemdes sekrēciju.
Ektopisku AKTH sindromu var pavadīt dažādi audzēji. Pirmajā šī sindroma klasiskajā aprakstā dominēja ļaundabīgi audzēji, īpaši sīkšūnu plaušu vēzis. Tomēr lielākā daļa ektopisku AKTH sindroma gadījumu ir saistīti ar labdabīgiem audzējiem, ieskaitot plaušu mikrokarcinodi, kurus ir ļoti grūti noteikt.
Kušinga sindroma diagnoze ir noteikta, pamatojoties uz klīniskām pazīmēm un apstiprināta ar bioķīmiskiem datiem: ievērojams brīvā kortizola līmeņa paaugstināšanās dienas urīnā un tā samazināšanās plazmā pēc nakts nomācoša testa ar 1 mg deksametazona. Konstatējot paaugstinātu kortizola koncentrāciju, nepieciešams noteikt AKTH līmeni plazmā. Ektopa AKTH sindroma klasiskajās formās (parasti pacientiem ar ļaundabīgiem plaušu audzējiem) AKTH līmenis ir ievērojami palielināts. Tomēr tā noteikšanas rezultāti lēni augošiem labdabīgiem audzējiem un hipofīzes Kušinga slimībai pārklājas, kas prasa padziļinātas diferenciāldiagnostikas bioķīmiskos pētījumus. Klīniski atklātu audzēju gadījumā AKTH līmenis, ko nosaka ar radioimunoloģiskās pārbaudes metodi, parasti ir īpaši augsts [390-2300 pg / ml (87-511 pmol / l)]. Pacientiem ar slēptiem audzējiem tas praktiski neatšķiras no hipofīzes Kušinga slimības [42-428 pg / ml (9,3-95 pmol / l)]. ACTH līmenis plazmā virs 200 pg / ml (44,4 pmol / l) parasti norāda uz ārpusdzemdes olnīcu AKTH sindromu. Tomēr šādos gadījumos audzēja vizualizācija ir nepieciešama.
Pēc atklāšanas paaugstināts kortizola un AKTH līmeni pārbaudīta pakāpe represēto AKTH eksogēnus glikokortikoīdus. Ar klasisko Kušinga slimību deksametazons parasti samazina AKTH un kortizolu. Tomēr, audzējiem, kopā ar ectopic AKTH sindromu, parasti nereaģē uz relatīvi mazu devu deksametazona. Šādos gadījumos veiciet suspensīvu pārbaudi ar lielu deksametazona devu. Deksametazons administrē vai nu 2 mg ik pēc 6 stundām un 2 dienas (ar mērījumiem brīvā kortizola urīna vai plazmas kortizola līmenis dienā), vai devā 8 mg nakti (ar noteikšanai kortizola plazmas 8 am). Abos gadījumos vajadzētu samazināties vismaz divas reizes ar Kušinga slimību brīvā kortizola urīnā un tās koncentrācijas plazmā. Tomēr pats tiek novērota 15-33% pacientu ar ārpusdzemdes AKTH sindromu (viltus pozitīvi rezultāti). Turklāt, 10-25% no pacientiem ar Kušinga slimību pētīta parametri tiek samazināti mazākā mērā (viltus ierobežojošs). Nakts pārbaude, šķiet, ir precīzāka un precīzāka nekā klasiskais divu dienu tests.

Hypophyseal Kušinga slimība kortikotrofy saglabā jutību pret AWG, bet ārpusdzemdes sekrēcijas AKTH vai AKTH virsnieru Kušinga Mozus līmenī, ja to lieto CRH praktiski nepalielina. Paraugu tiek uzskatīts par pozitīvu, ja līmenis AKTH rada plazmas tiek palielināts par vismaz 50%, un kortizola koncentrācija perifērajās asinīs - ne mazāks par 20%. Ar AKTH un kortizola 100% vairāk nekā 50% palielinājums, praktiski izslēgt diagnozi ārpusdzemdes AKTH sindromu. Tomēr šādos gadījumos, gandrīz 10% pacientu ir konstatēts viltus pozitīvus un šķietami negatīvus rezultātus šajā testā. Turklāt viltus pozitīvi rezultāti tika novērots, ka audzēju CRH sekrēciju, kā rezultātā pie kļūdainas diagnozes hypophyseal Kušinga slimība.
Šo iemeslu dēļ daudzi klīnikas dod definēt AKTH asinīs apakšējās deguna blakusdobumu (kas izpaužas asinis plūst no hipofīzes), pirms un pēc ieviešanas KRG, un ka šāds izmēģinājums šobrīd uzskatīts par zelta standartu. Asinis ir iegūts vienlaicīgi no petrosal sinusa un no perifērās vēnas un AKTH līmeni plazmā šiem avotiem aprēķināšanai. Pēc Kušinga slimība, šī attiecība ir sākotnēji jābūt vismaz 2,0, un pēc ieviešanas AWG - ne mazāk kā 3,0. Kad ārpusdzemdes AKTH sindroms sākumā parasti ir mazāks par 2,0 un ne pēc administrēšanas AWG palielinās. Retos gadījumos, ja ir ekotoksisks KRG sindroms, sākotnējā attiecība var būt 2,0. Stimulācija tests ar CRH ļauj atšķirt hipofīzes un ārpusdzemdes AKTH ražošanu gandrīz 100% gadījumu. Kā likums, pirms radiācijas pārbaudes mēģina izveidot bioķīmisko diagnozi, apvienojot dažādus paraugus.
Vairāk nekā 70% no pacientiem ar ārpusdzemdes ACTH sindroms izdala peptīdu un audzēju marķieriem, piemēram, karcinoembriotiskais antigēna, somatostatīns, kalcitonīna, gastrīna, glikagona, VIP bombezīns, aizkuņģa dziedzera polipeptīda, alfa-fetoproteīna un daudzas citas. Šo savienojumu sekrēcija norāda uz AKTH ekstrahiofīzes avotu. Tomēr, ņemot vērā dažādus šādu peptīdu, un augstās izmaksas to definīcijas, attiecīgie pētījumi ir aizdomas par ārpusdzemdes AKTH sindromu ir tikpat pamatota.
Norādītas lokalizāciju audzējiem, kas atbild par attīstību šo sindromu, parasti sākas ar rentgenogrāfiju, kas bieži ļauj atklāt sīkšūnu plaušu vēzi. No otras puses, šajā pētījumā ir grūti noteikt bronhiālo karcinoīdu. Dažreiz audzējs tiek atklāts tikai pēc 4-5 gadiem, pēc simptomu parādīšanās Kušinga sindromu. Visos gadījumos jāveic CT skenē no krūtīm (ar kuru ir iespējams konstatēt aizkrūts dziedzera karcinoīds). Izmantojot CT vēdera var apstiprināt divpusējo paplašināšanās virsnieru (sinuss izpausme AKTH hipersekrēcija) un noteikt cits audzējs (piemēram, feohromocitoma un aizkuņģa dziedzera saliņu audzēji), kas var būt iemesls ārpusdzemdes AKTH sindromu. Izmantojot starojuma metodes, ir jāpatur prātā, ka noteikšanas hipofīzes microadenomas MRI neizslēdz ārpusdzemdes AKTH sindromu, jo šie microadenomas nejauši identificēti un 10-20% no veseliem indivīdiem.
Gandrīz 80% no audzējiem, ārpusdzemdes AKTH ražošanas, ekspress somatostatīna receptoriem, un līdz ar to svarīga loma to noteikšanai var būt Oktreotīda skenēšanu. Skenēšana ar 123 I- vai 111-oktreotīds var atklāt serdes vairogdziedzera vēzi, nesīkšūnu plaušu vēzi, saliņu šūnu audzējiem, feohromocitoma un citiem audzējiem.
Kad ektopisks ACTH sindroms (pierādīts caur katetrizācijas zemāks petrosal sinusa) tsozitronno emisijas tomogrāfijas ar 18. F-deoxyglucose (PET DBR) nav priekšrocības, salīdzinot ar CT vai MRI. Tomēr, skenējot somatostatīna analogs [111 In-dietilentriaminpentatsetat-D-Phe-pentreotidom (OktreSkan)] kopā ar CT vai MRI šajā ziņā ir augstāka jutība.

Klīniskās izpausmes


Kušinga sindroma izpaužas aptaukošanās vīriešu veidu, nogulsnēšanos tauku uz sejas (mēness sejas), kakla un plecu (vērša kupris), purpura strijas, hipertensija, nogurums, pasliktināta glikozes tolerance, osteopēnijas, muskuļu vājums, asinsreces traucējumi, depresija, hirsutisms un tūska. Ja ārpusdzemdes AKTH sindromu, atkarībā no audzēja var notikt visas šīs pazīmes, un daži no tiem ir. Dažreiz viņi pilnīgi nepastāv. Patiešām, par pirmo aprakstu par šo sindromu uzsvēra savas izpausmes, piemēram, miopātiju, svara zudums un elektrolītu vielmaiņas traucējumiem, nevis klasiskās pazīmes lēnām attīstās Kušinga slimība. Hiperpigmentācija ir arī biežāk ārpusdzemdes AKTH sindromu nekā Kušinga slimības. Excess kortizola vecākiem vīriešiem bieži nosaka ārpusdzemdes AKTH sindromu, bet jauniešu un pusmūža gados to lielākā daļa gadījumu, kas saistīti ar AKTH ražošanas hipofīzes adenomas. Tipiski izpausmes ārpusdzemdes AKTH sindroms ir traucēta glikozes tolerance (tieša vai diabēta) un hypokalemic alkalozi. Šiem pacientiem, kortizola līmenis parasti ir palielināts ļoti lielā mērā, un tāpēc ir pakļauti dažādiem oportūnistisko (bieži sēnīšu).
Lēnām attīstošiem un paslēptiem AKTH audzējiem audzējiem var būt tieši tādas pašas izpausmes kā klasiskā Kušinga slimība, kas apgrūtina šo nosacījumu diferencētu diagnostiku.
Aizvien vairāk ir gadījumi, kad palielināts kortizola līmenis (un Kušinga sindroma klasiskās izpausmes) ir citu hormonu receptoru ekstometiskā ekspresija uz virsnieru garozas šūnām. Tajā pašā laikā Kušinga sindroms izrādās AKTH neatkarīgs, jo glikokortikoīdu sekrēciju stimulē citi hormoni. Šādi gadījumi pamatojas uz gēnu mutācijām ar "funkciju pieaugumu", kas nosaka G-proteīnu saistīto receptoru konstituējošo aktivāciju. Aprakstīta GIP receptoru negatīvā ekspresija, vazopresīns (V2 un V3), serotonīna (5-HT7) un β-adrenerģiskie receptori. Paaugstināta aktivitāte vai eitogēno serotonīna receptoru (5-HT) skaita palielināšanās arī palielina kortizola sekrēciju.4), LH un vasopresīnu (V,) uz virsnieru garozas šūnām. Ja GIP receptoru ektogēna ekspresija izraisa kortizola hipersekrētu, tas izraisa pārtikas uzņemšanu. LH receptoru izteikšana virsnieru dziedzeros ir saistīta ar šo dziedzeru makrozāli hiperplāziju. Grūtniecības laikā šiem pacientiem piemīt vieglās kušinga īpašības, un pēc menopauzes pakāpeniski attīstās skaidrs Kušinga sindroms. Ir svarīgi uzsvērt, ka daudziem pacientiem ar Kušinga sindromu, ko izraisa ektopisku vai eitogēnu citu hormonu receptori, ir makro-aselk adrenālā hiperplāzija.

AKTH ektopiska sindroms

AKTH ektopiskais sindroms ir polisimptomātiska neiroendokrīna patoloģija, kurā ārpusdzemdes audzējs rada adrenokortikotropu hormonu un / vai kortikotropīnu atbrīvojošo hormonu, ko papildina kortikosteroīdu pastiprināta ražošana virsnieru garozā. Raksturīgās īpašības ir ādas un gļotādu hiperpigmentācija, progresējoša hipotensija, aptaukošanās, arteriālā hipertensija, locītavu sāpes. Diagnoze ietver asinsanalīzi AKTH un kortizola, rentgenstaru un citu attēlveidošanas metodēm, kas ļauj noteikt neoplāzijas atrašanās vietu. Ārstēšanas mērķis ir audzēju likvidēšana (staru terapija, ķīmijterapija, operācija).

AKTH ektopiska sindroms

1928. gadā hiperkortizolitātes simptomus vispirms aprakstīja pacientiem ar plaušu vēzi. Tikai pēc dažām desmitgadēm vēlāk, 1960. gadā, pētnieki varēja pierādīt, ka audzēji ārpus hipofīzes var izdalīt ACTH līdzīgus savienojumus. Tas ļāva mums identificēt neatkarīgu nosoģisku vienību - ACTH vai AKTH-ektopiska sindroma (ACTH-ES) ekotoksiskās ražošanas sindromu. Šīs slimības izplatība ir zema - no 4 līdz 12 gadījumiem uz 10 miljoniem cilvēku no iedzīvotājiem. Starp diagnosticētajiem endogēnā hiperkortizolitātes gadījumiem tā ir 12-20%. Epidemioloģiskie rādītāji ir ievērojami augstāki starp personām no 50 līdz 60 gadiem, seksuālā izplatība ir pat.

ACTH ektopiskā sindroma cēloņi

Sindroma veidošanās pamatā ir adrenokortikotropo hormona (retāk kortikosterīna) ārpusdzemdes sekrēcija ar dažādu lokalizācijas un izcelsmes extrahypophyseal audzējiem. Visi audzēji ir ļaundabīgi, lielākoties tiem raksturīga agresīva attīstība ar tendenci uz metastāžu izplatīšanos un recidīvu attīstību:

  • Audzēji no krūtīm. 36-46% gadījumu cēlonis ir bronhu karcinoīdu neoplazmas. Sīkšūnu plaušu vēzis ir noteikts 18-28% pacientu, medulārais vairogdziedzera vēzis - 3-7%, neiroendokrīna tūsku audzējs - 5-16%.
  • Citas vietnes audzēji. Retāk retāk sastopamas kuņģa-zarnu trakta orgāni (1-6%), aizkuņģa dziedzeris (5-13%), urīnpūšļa, nieru, olnīcu, prostatas, piena dziedzeru, zarnu un zarnu dziedzeri, un āda kļūst par AKTH sekretējošu audzēju lokalizācijas vietām. Foohromocitoma sastopama 9-23% pacientu.
  • Nezināms avots ACTH. Neskatoties uz diagnostikas procedūru sarežģītību un informētību, 12-25% pacientu nav iespējams noteikt audzēja sekrēcijas hormonu lokalizāciju. Šādos gadījumos jautājums par AKTH ārpusdzemdes formas dabu paliek atklāts.

Pathogenesis

Corticorelin - hipotalāmas hormons, kas ietekmē priekšējo hipofīzi un stimulē adrenokortikotropīna sekrēciju tajā. ACTH ietekmē virsnieru garozas darbību, netieši aktivējot glikokortikoīdu ražošanu. ACTH-ES adrenokortikotropīns ir izolēts no audzēja šūnām, kas atrodas ārpus hipofīzes dziedzera. Turklāt tie sintezē nelielu daudzumu kortikosalerīna, prolaktīna, serotonīna, gastrīna, luteinizējošā un folikulus stimulējošā hormona. Dominējošais traucējums ir hiperkortizolemija, kas inhibē hipotalāmas-hipofīzes sistēmas darbību saskaņā ar "atgriezeniskās saites" principu. Tajā pašā laikā ACTH hiperfunkcija uzlabo virsnieru garozas slāņa kūlīša un retikulārās zonas aktivitāti. Pārsniegtie kortikosteroīdi izskaidro slimības simptomu izcelsmi - ādas pigmentāciju, displāzijas aptaukošanos, arteriālo hipertensiju, osteoporozi, ogļhidrātu metabolisma traucējumus. Patanatomijas līmenī tiek noteikts ievērojams virsnieru dziedzera pieaugums hiperplāzijas un staru zonas hipertrofijas dēļ.

AKTH ektopiska sindroma simptomi

Klīnisko tēlu raksturo hiperkortizolitātes raksturīgās pazīmes. Nākamies priekšplānā arteriālā hipertensija, pakāpeniska muskuļu vājums proksimālajā apakšstilbā un hiperpigmentācija. Asinsspiediena paaugstināšanās periodi ir atkarīgi no hormonu audzēja audzēja aktivitātes, tie var būt undulating, ilgst no vairākām stundām līdz vairākām dienām vai nedēļām. Muskuļu vājums izpaužas nogurumā, nemainīgā fiziskā noguruma sajūtā. Lielākā daļa pacientu ziņo par kāju muskuļu hipotoniju - nespēju kāpt pa kāpnēm, piecelties no krēsla, staigāt parastā attālumā. Āda kļūst sausa, zvīņaina, violeta. Pigmentācija tiek uzlabota berzes vietās. Āda kļūst plānāka, redzami asinsvadu tīkli. Tās elastība ir zaudēta, tāpēc sēžamvietas, augšstilbi, vēdera un asiņaini dobumi ir izveidojušies strijas - zila-violeta un tumši sarkana svītra.

Dažiem pacientiem attīstās displāzijas aptaukošanās - nevienmērīgs lieko tauku audu sadalījums. Galvenās tauku nogulsnes ir rumpja, sejas un kakla daļas. Vēders ir palielināts, locekļi paliek plāni, nosusināti. Persona iegūst apaļumu, izskatās kā pilna mēness - "mēness seja". Skeleta sistēmas traucējumi ir osteoporoze. Mainojas sejas, galvaskausa, mugurkaula, kāju un roku kaulu izmērs un forma. Pacienti sūdzas par locītavu stīvuma un sāpju sajūtu. Biežas kaulu lūzumi un deformācijas.

Dzimumhormonu nelīdzsvarotības dēļ sievietēm tiek traucēts menstruālais cikls, un attīstās hirsutisms - vīriešu tipa matu augšana. Vīriešiem potenci samazinās, veidojas ginekomastija, mainās balss tembris. Ilgstoša kortikosteroīdu līmeņa paaugstināšanās rada aizkuņģa dziedzera darbības traucējumus, rodas steroīdu cukura diabēts ar atbilstošiem simptomiem - poliurija, paaugstināta slāpēšana, vājums, nogurums un vispārēja slikta veselība.

Sarežģījumi

Ilgtermiņā AKTH-ES sarežģī elpošanas, sirds un asinsvadu sistēmas traucējumi, kaulu, gremošanas un urīnizvades sistēmas. Fizikālais vājums izraisa asthenisko sindromu - pacienti kļūst emocionāli nestabili, asarojoši, aizkaitināmi, izkliedēti. Glikokortikoīdu iedarbības rezultātā imunitāte samazinās, palielinās bronhīta, pneimonijas, tuberkulozes un pielonefrīta risks, tiek traucēta kuņģa un zarnu gļotādas integritāte ("steroīdā čūla"). Augsts asinsspiediens izraisa stenokardiju, miokarda infarktu, insultu.

Diagnostika

Pacientu pārbaudi veic endokrinologs, retāk - onkologs. Diagnostika ir vērsta uz vairāku problēmu risināšanu: speciālistam jānosaka paaugstināts AKTH līmenis, jānosaka hormonu sekrēcijas avots un jānošķir AKTH ektopiskais sindroms ar Itenko-Kušinga slimību. Obligātās pētniecības metodes ir:

  • Klīniskā izpēte un eksāmens. Iegūstot medicīnisko vēsturi, ārsts atklāj vēzi vai vēža riska faktorus (iedzimtību, smēķēšanu, jonizējošo starojumu, plaušu slimību). Raksturo sūdzības par muskuļu vājumu, paaugstinātu asinsspiedienu, pigmentāciju, svara pieaugumu, diskomfortu un locītavu sāpēm. Pārbaudot, var konstatēt konstrukcijas displāziju, mākoņu seju, sausumu, pīlingu un vietējo ādas apsārtumu.
  • Asins un urīna analīzes. Asins plazmā tiek noteikts paaugstināts AKTH saturs, vidēji no 100 līdz 1000 pg / ml. Kortikotropīna līmenis palielinājās līdz 200 pg / ml un vairāk. Urīna olbaltumvielās tiek konstatēti eritrocīti, cilindri, kortizola, glikokortikoīdu un to metabolītu koncentrācijas (17-OKС, 17-КС). Diferenciāldiagnozes nolūkā ACTH tiek pētīts dažādās vēnās, veic testus ar deksametazonu.
  • Aktuālā diagnoze. Izmantotās tomogrāfijas metodes. Meklēšana sākas ar krūtīm, jo ​​tā ir visbiežāk sastopamā ārpusdzemdes audzēja zona. Izmantotā datortomogrāfija, ultraskaņas un rentgenogrāfiskā izmeklēšana plaušās. Aktuālie pētījumi ir svarīga diagnostikas sastāvdaļa, dažreiz tie tiek veikti 3-5 gadu laikā, taču tie ne vienmēr ļauj iegūt informāciju par tilpuma formējumu atrašanās vietu.

AKTH ektopiska sindroma ārstēšana

Etiotropā terapija ietver tādu audzēju likvidēšanu, kas ražo AKTH. Tajā pašā laikā tiek veikti pasākumi, lai normalizētu virsnieru garozas darbību un atjaunotu normālu glikokortikoīdu līmeni. Terapeitisko metožu izvēli nosaka neoplāzijas lokalizācija, onkoloģiskā procesa raksturs un pacienta veselības stāvoklis. Pašlaik endokrinoloģijā un onkoloģijā izmanto šādas metodes:

  • Ķirurģiskā audu izņemšana. Operācija ir visefektīvākā sindroma ārstēšana. Pirms procedūras jāoptimizē pacienta stāvoklis, tādēļ, izmantojot steroīdoģenēzes inhibitorus, tiek veikta hiperkortizācijas zāļu korekcija. Pēc operācijas radiācijas terapija tiek ordinēta, lai samazinātu atkārtošanās risku.
  • Ķīmijterapija, staru terapija. Konservatīvās metodes tiek izmantotas gadījumos, kad vēža novēršanas, vēža izplatīšanās, metastāžu vai citu kontrindikāciju gadījumā nevar veikt vēža novēršanas operāciju. Ārstēšanas režīmu ārsts izvēlas individuāli, atkarībā no vēža patoloģijas veida.
  • Divpusēja adrenalektomija. Ja nav iespējams noteikt ārpusdzemdes hormonu sekrēcijas avotu, pacientiem tiek parādīta divkārša virsnieru dziedzera noņemšana. Pēc adrenalektomijas tiek nozīmēta mātītes hormonu aizstājterapija.
  • Simptomātiska ārstēšana. Narkotisko terapiju lieto, lai kompensētu ogļhidrātu vielmaiņas traucējumus, olbaltumvielu deficīta un elektrolītu līdzsvara izzušanu. Lieto antihipertensīvos līdzekļus, aldosterona antagonistus, kālija preparātus, hipoglikemizējošos līdzekļus un pret osteoporozes līdzekļus.

Prognoze un profilakse

ACTH-ES iznākums ir atkarīgs no hiperkortizolitātes smaguma, audzēja ļaundabīgajiem audzējiem, tā lieluma un agresivitātes. Labvēlīga prognoze ir iespējama, agri diagnosticējot slimību un savlaicīgi atklājot AKTH sekretējošu audzēju. Profilakse balstās uz pasākumiem, kas samazina vēža patoloģijas attīstības risku. Sakarā ar to, ka sirdī lokalizēts audzējs kļūst par kopīgu sindroma cēloni, ir ieteicams atmest smēķēšanu, pievērst uzmanību plaušu slimību agrīnai atklāšanai un ārstēšanai, iedzimta sloga klātbūtnē, lai veiktu regulāras skrīninga pārbaudes.

AKTH ir ektopisks sindroms ar hiperkortikismu. Klīniskā lieta.

Ārpusdzemdes ACTH sindroms - mnogosimptomnoe smaga slimība, ko izraisa sekrēcija kortikotropina atbrīvojošā hormona (CRH) un / vai adrenokortikotropā hormona (ACTH) ectopic audzēja (apudoma) palielinātai producēšanai virsnieru garozas hormoni un Kušinga klīnisko attīstību.

Dažādas lokalizācijas audzēji, kas ražo AKTH, rodas no diffuzīvās neiroendokrīnas sistēmas (DNES) šūnu grupas vai APUD sistēmas (no angļu valodas vārda APUD: amīna prekursoru uzņemšana un dekarboksilēšana). Apudocīti ir atvasināti no neiroektodermas. Pirmo reizi ektopisku hormonu sekrēcijas sindromu noteica G. Līdls un citi. 1968. gadā RT Gillemanam tika piešķirta Nobela prēmija par APUD teorijas izstrādi. DNES AKTH ektopisku audzēju šķirnes ir dažādu lokalizāciju un ļaundabīgo audzēju pakāpju karcinoīdi. ACTH ārpusdzemdību gadījumu skaits ir konstatēts 10% gadījumu no visiem Kušinga sindroma gadījumiem un 25% no Kušinga sindroma atkarīgā AKTH tipa. 60% CRF ieņemt ārpusdzemdes audzēji audzēji krūtīs, kas ietver šādas darbības: 1) bronhu un plaušu slimību karcinoīda, kas raksturīga lēna audzēja augšanu un ilgstošu mūžs - 36-46% no visiem audzējiem ārpusdzemdes ACTH-2) nesīkšūnu plaušu vēzis, kas raksturīgs ar strauju augšana un agrīna procesa vispārināšana - 8-20%; 3) tešūnu karcinoīds, kas saistīts vairumā gadījumu ar paraneoplastiskiem sindromiem - 8-10%. Plaušu karcinoīdu izplatība ir 0, 7-4, 8 uz 100 000 iedzīvotāju (2% no visiem primārajiem plaušu audzējiem). Tipiska karcinoīdā plaušu izplatība ir 7-25% no visiem karcinoīdiem. AKTH preparējošais plaušu karcinoīda variants ir 1-2% no visiem plaušu karcinoīdiem. Mazāk nekā 50 gadu vecumā pacientiem dominē sievietes ar plaušu TK un AK, pēc 50 gadiem šie vīrieši un sievietes ir vienlīdz izplatītas.

Klīniskā aina ir raksturīga izteikta ādas hiperpigmentācija un gļotādu progresējoša muskuļu vājumu, īpaši izteikts apakšējo ekstremitāšu (bieži vien neiespējami piecelties no sava krēsla), kam raksturīga aptaukošanās, ar izgulsnējas tauku ķermeņa, sejas un kakla, izskatu striju uz ādas violeti cianotisko krāsu, palielinot asinsspiediens, parādās osteoporozes klīniskās pazīmes. Pastāv tendence uz iekaisuma procesiem. Sievietēm ir amenoreja, hirsutisms, hipertrichoze. Vīriešiem iedarbība ir traucēta, attīstās ginekomastija, mainās balss. Pastāv diabēta pazīmes.

Diagnosis pacientu ar ectopic AKTH sindromu gaitā nosaka palielinātai producēšanai AKTH, kortizola un novērtējot diennakts ritma kortizola sekrēciju, lokāla diagnosticēšanai audzēja lokalizāciju konstatēšanu, diferenciālanalīze Cushing un papildus metodes tālākai pārbaudei slimības smaguma.

ACTH saturs plazmā ir svarīgs indikators ektopiskā sindroma diagnostikai. Tā līmenis parasti palielinās no 100 līdz 1000 pg / ml un virs tā. Gandrīz 1/3 pacientu ar ārpusdzemdes sekrēcijas sindromu AKTH var būt tāds pats hormona līmeņa pieaugums kā Itenko-Kušinga slimībai.

In skenēšanas plaknē, kura ir ārpusdzemdes ACTH sindroma produktiem ir paaugstināts kortikotropina vērtību virs 200 pg / ml un selektīvās noteikšanas adrenokortikotropā hormona dažādās vēnās rezultātiem. Galvenā loma AKTH ekotēkas ražošanas sindroma diagnostikā ir saistīta ar AKTH koncentrācijas attiecību, kas iegūta, kateterizējot zemāko īslaicīgo sinusu, līdz vienlaicīgi noteiktā hormona līmenim perifērajās vēnās. Šis skaitlis ektopiskajos audzējos ir 1, 5 un zemāks, savukārt Hisenko - Kušinga slimībā tas svārstās no 2, 2 līdz 16, 7. Autori uzskata, ka ACTH indeksa izmantošana, kas iegūta zemākajā sinusa laikā, ir ticamāka nekā dzemdes vēnā.

Ektogrāfa audzēja aktuālajai diagnostikai tiek izmantota retrograde kateterizācija ar zemāko un augstāko vena cava kateterizāciju, un asinis tiek uzvilktas atsevišķi no labās un kreisās virsnieru dziedzera. ACTH satura pētījumi šajos paraugos ļauj noteikt ārpusdzemdes audzēju.

Ekotoksisko audzēju aktuālā diagnostika ir sarežģīta. Papildus selektīvai AKTH noteikšanai šim mērķim tiek izmantotas dažādas radioloģiskas metodes un datortomogrāfija. Meklējumi jāsāk ar krūts izmeklējumu, jo tā ir biežākā ārpusdzemdes audzēju lokalizācija. Lai noteiktu galveno krūts audzēju grupu (plaušas un bronhi), tika izmantota plaušu tomogrāfiskā izmeklēšana. Bieži vien šī organa auzu-šūnu karcinomas foci ir ļoti mazi, slikti un nesen diagnosticēti, bieži vien pēc virsnieru dziedzera noņemšanas 3-4 gadus pēc sindroma sākuma.

Ārstēšana. Ārstēšanas mērķis ir novērst audzēju kā AKTH avotu un normalizēt virsnieru garozas funkciju. ACTH ekotētiskās ražošanas sindroma ārstēšanas izvēle ir atkarīga no audzēja atrašanās vietas, audzēja procesa plašuma un pacienta vispārējā stāvokļa. Gadījumos, kad audzējs nedarbojas, tiek izmantota staru terapija un ķīmijterapijas ārstēšana.

Visi iepriekš minētie gadījumi liecina par klīniskās pieredzes uzkrāšanās lielo nozīmi un nozīmīgumu katra pacienta, kas cieš no AKTH-ES, veiksmīgai ārstēšanai.

Klīniskā lieta.

2014. gada novembrī 53 gadus vecs pacients tika hospitalizēts ar sūdzībām par muskuļu vājumu, asinsspiediena paaugstināšanos līdz 160/90 mm. Hg, svīšana, bezmiegs, sejas pietvīkums, zvana, tinīts., apetītes zudums, sausums un rūgtums mutē.

No anamnēzes: uzskata sevi slims uz gadu, kad viņš pirmo reizi norādīja uz paaugstinātu asinsspiedienu 160/100, glikozes līmenis asinīs līdz 6, 5 ir uz pastāvīgu hipotensija terapiju, diēta terapija ar ierobežojumiem ogļhidrātu. 2014. gada jūnijā pārbaudes laikā tika veikts 8. krūšu skriemeļa saspiešanas lūzums. Saskaņā ar mugurkaula rentgena densitometriju novērota KMB samazināšanās pret osteoporozi. Osteoporoze tika ievadīta ar 5 mg zendronskābes (Aklast 100 ml) šķīdumu. Kopš 2014. gada septembra viņš atzīmēja pieaugošo muskuļu vājumu kājās, palielinot asinsspiedienu līdz 160/90 mm. Hg Art., Glikozes līmeņa paaugstināšanās līdz 9, 0. 2014. gada novembrī viņš vērsās pie endokrinologa un saistībā ar iepriekš minētajām sūdzībām tika hospitalizēts DFC RF klīniskajā slimnīcā Nr.1, kur pārbaude atklāja K + samazināšanos līdz 1, 6 mmol / l., nātrija reducēšana līdz 130 mmol / l, hiperglikēmija līdz 11, 2 mmol / l.

Pēc pārbaudes: āda ir tīra, sausa. Sejas, kakla hiperēmija. Mēle rozā ar baltu ziedu. Subkutāni tievie audi ir izveidoti pārmērīgi, pārsvarā pa vēdera tipu, izplatīšanās ir displastiska, ar nogulsnēm plecu joslā, supraclavicular telpām, virs kakla skriemeļiem. Apskatot, vairogdziedzeris nav palielināts, palpācija ir neviendabīga, galvenokārt kreisajā pusē, blīva un nesāpīga. Tremors nav. Strii no. HELL 137/100. mm Hg St, pulss 78 sitieni / min. Izkārnījumi 1-2 reizes dienā, urinēšana ir normāla.

Datu laboratorijas asins analīzes uzņemšanai:

Kālijs 1. 60 (3.60-5.30) mmol / l. Nātrija 130 (135-152) mmol / l.

CBC: leikocīti (WBC) 24. (12 4-9 10) E9 / L, trombocītu (PLT) 142 (180-320) x10e9 / L hemoglobīns (HGB) 157 (130-160) g / L Eritrocīti ( RBC) 5. 23 4-5 10e12 / l, ESR 4-6-20 mm / stundā.

Hormonālā asins analīze:

TSH 0. 05 (0,35-4,94) μMU / ml, bez T3 3. 2 (2. 63-5.7) pmol / l T4-tiroksīns bez 12. 3 (9-19.5) pmol / L, AT-TPO 0 (līdz 5. 61) SV / ml, AT-TG 0. 6 (līdz 4. 11) SV / ml, C-peptīds 3. 18 (0,78-5,19) pmol / l STG mazāks par 0, 2mu / l.

8 am: Adrenokkortikropoza hormons 47. 2 pmol / l (1. 6 - 13. 9)

8:00: kortizols (kortizols) 3390 (138 - 635) nmol / l

23h: Adrenokkortikropoza hormons 35. 8 pmol / l

23h: kortizola (kortizola) 3090 nmol / l

Dienas urīna kortizola analīze: kortizols 25113 (262. 10 - 4083. 30) nmol / dienā.

Smadzeņu MRI: fokusa patoloģija netika konstatēta.

Krūškurvja CT skenēšana: labās plaušu vidējās daivas maza perifēra forma. (Labās plaušu vidējās daivas S4 formā ovālu formu nosaka kā viendabīgas struktūras mīksto audu veidošanos ar skaidriem pat kontūriem, p līdz 7x9x7 mm) Hemodinamisko traucējumu pazīmes ICC. Divpusējs mazs hidrotoraksis. Nervu izkliedes hiperplazija.

Vēdera dobuma MSCT ar kontrastvielu: aknu labās daivas S4 ir atklāta hiperplaina izglītība ar pat skaidriem kontūriem, 16 x 19 mm, kas neuzkrājas kontrastējošā preparātā. Labās un kreisās nieres no parastās formas. Kreisā nieres vidējā segmentā - 16x21mm. Kreisā virsnieru dziedzera nevienmērīga sabiezināšanās ir līdz 25 mm, ķermeņa un labās virsnieru dziedzera vidusdaļa līdz 10 mm. Minimālais kreisās puses hidrotoraksis. Viena fokusa blīve plaušu audos no labās plaušas.

Sākotnējā diagnostika: AKTH-ektopiska sindroms ar smagu hiperkortizāciju. Ūdens un elektrolītu slimības: hipokaliēmija. Abas virsnieru dziedzeru hiperplāzija. Izglītība labajā plaujā ir vidējā daiva. Steroīdu cukura diabēts par insulīna terapiju. Sistēmiskā steroīda osteoporoze. 8. krūšu skriemeļa saspiešanas lūzums no 06. 14 g. Nemiers un depresijas traucējumi. Hipertensijas II stadija., 3.klase, risks4. NC IIFC (HYHA). Teritorijas gastroduodenīts. Virspusējs kolīts. Hronisks pielonefrīts, remisija. Kreisās nieres cista.

Ārstēšana: 1. Ketokonazols 200 mg 4 reizes dienā. 2. Veroshpiron 300 mg dienā. 3. Kaliya Normin 1 reizi 3 reizes dienā. (1200 mg dienā) ar pozitīvu dinamiku.

Tad, pacients tika ievietots slimnīcā FGBU Enz selektīvai savākšanas asinis no apakšējiem maisiņiem precizēt ģenēzi smagas endogēnā hypercortisolism ar attīstību steroīdu diabēta, steroīdu osteoporoze, hipertensija, hipokaliēmija, strauji pieaudzis saturu kortizola ikdienas urīns 14496nmol / dienā (līdz 635), ar augsts AKTH asiņu līmenis asinīs - 47, 2/35, 8nmol / l (līdz 13, 9). Ņemot vērā selektīvās ņemšanas asins datiem, un smadzeņu MRI dati izslēgt klātbūtni centrālās Mozus hypercortisolism un klātbūtni labo plaušu veidošanās IVsegmente p 7, 0h9, 0h7, 0mm ķirurģiska ārstēšana veidošanos.

18. 12. 14 g pacientam tika veikta vidējā lobektomija pa labi ar videnes stipļa limfmezglu izdalīšanu.

Agrīnajā pēcoperācijas periodā kortisola līmenis samazinājās no 1573, 4 nmol / l līdz 364 nmol / l, AKTH līmenis samazinājās līdz 2, 8 mg / ml. Attiecībā uz virsnieru mazspēju Solu-Cortef ārstēja saskaņā ar šādu shēmu: 300 mg IV (18. 12. 2014. g.) Un 100 mg 2 reizes dienā. Tādējādi pacientiem pēc astoņu dienu laikā pēc AKTH ektopiskā sindroma operācijām bija klīniskie un laboratoriskie dati par sekundāro virsnieru nepietiekamības attīstību. Anēmijas nepietiekamības hormonu aizstājterapijas korekcija tika veikta, palielinoties Cortef devai līdz 40 mg dienā, pretējā gadījumā viņš atzīmēja vispārējā stāvokļa uzlabošanos.

Saskaņā ar histoloģiskajiem un imūnhistoķīmiskajiem pētījumiem: materiālā, kas tika piegādāts pētījumam, morfoloģiskā aina par ļoti diferencētu neuroendokrīno plaušu audzēju (tipisks karcinoīds).

СD 56 (Cell Markue, klons 123С3), proliferācijas marķiera Ki67 indekss ir vienāds ar 3, 5%. pT1pN0, cM0.

Klīniskā diagnoze: AKTH ektopis sindroms ar smagu hiperkortizāciju, remisija pēc vidējās lobektomijas pa labi ar videnes limfadenektomiju no 12. 12. 2014. Sekundārā virsnieru nepietiekamība. Steroīdu diabēts, kompensācija. Steroīdu osteoporoze. 8. krūšu skriemeļa saspiešanas lūzums no 06. 14 g. Nemiers un depresijas traucējumi.

Netika konstatētas klīniskas virsnieru mazspējas pazīmes, ņemot vērā iegūto hormonu aizstājterapijas fona. Pēc 1, 5 mēnešiem pakāpeniski tiek atcelta hormonu aizstājterapija. Ar dinamiskajiem novērojumiem pēc 3 un 6 mēnešiem hormoni AKTH, kortizols ir normālos robežās. Normoglikēmija un asinsspiediena normalizēšana ir arī novērota.

Šī gadījuma ziņojums parāda iespējamās grūtības, diagnosticējot AKTH ektopiska sindromu. Saistībā ar iepriekšminēto ir nepieciešams izmantot dažādus laboratorijas testus un pētījumu attēlveidošanas metodes, kā arī nepārtraukti veikt pacientu dinamisku uzraudzību ik pēc 6 mēnešiem, pat ja daudzu gadu laikā ektogēno AKTH produktu avots paliek neatklāts.

Pašlaik lielākajai daļai pacientu ar nenosakāmu ekstrahēšanas hormonu sekrēcijas avotu labākais variants ir divpusēja adrenalektomija, kam seko hormonu aizstājterapija. Operāciju nevajadzētu atlikt, jo darbības laikā risks palielinās paralēli hiperkortizācijas smagumam un pakāpei.

Raksts pievienots 2016. gada 11. maijam

AKTH ekotēkas produkcijas sindroma diagnostika

Ražošanas traucējumi, ko var izraisīt AKTH rašanās, ko rada labdabīgi vai ļaundabīgi audzēji ārpus hipofīzes, tiek saukti par AKTH ektopisku sindromu. Diagnoze un ārstēšana notiek ļoti smagi, jo šī patoloģija ir plaši simptomātiska un smaga.

Pazīmes par patoloģisku stāvokli

Ārpusdzemdes ACTH ražošana sindroms, ko izraisa sekrēciju kortikotropina atbrīvojošā hormona (CRH) vai adrenokortikotropā hormona (ACTH) ectopic audzējs. Tajā pašā laikā hormonu, it īpaši kortizola, palielināšanās virsnakrāna garozā un hipokortizācijas simptomātiska attēla palielināšanās.

Patoloģijas rašanās visbiežāk novērojama vīriešiem un sievietēm vecumā no 50 līdz 60 gadiem. Okeānu šūnu karcinomas dēļ AKTH ektopiska sindroma rašanās ir novērojama jauniem vīriešiem smēķētājiem.

Sekojošie simptomi palīdzēs aizdomas par slimības rašanos:

  • palielināts muskuļu vājums ar strauju palielināšanos;
  • ādas un gļotādu hiperpigmentācija;
  • aptaukošanās, tauku nogulsnēšanās ķermenī, sejā un kaklā;
  • sejas āda iegūst violetu ciānskābi;
  • paaugstināts asinsspiediens un ilgstoša hipertensija - nefroskleroze, ar iespējamu komplikāciju nieru mazspējas formā;
  • tahikardija;
  • koronāro nepietiekamību;
  • netipiska bronhīta un pneimonijas parādīšanās;
  • grēmas;
  • steroīdu čūlas;
  • patoloģiska aknu darbība;
  • sāpes epigastrālajā reģionā;
  • hiperkalciūrija;
  • urotiāze;
  • osteoporozes pazīmes;
  • izteikta tendence uz iekaisuma procesiem.

Sievietes raksturojums ir hirsutimisms (matu augšana ar androgēnu vīrieša tipu), amenoreja un hipertrichoze. Vīriešiem ir netipiski simptomi, kas izpaužas kā pasliktināta iedarbība, ginekomastija, diabēta parādīšanās un balss tonusa izmaiņas.

Arī pacientiem ir novirzes no nervu sistēmas. Pacienti sūdzas par paaugstinātu uzbudināmību un agresivitāti, galvassāpēm, atmiņas zudumu, depresijas tendenci un bieţiem psihoemocionāliem traucējumiem.

Ar ekotoksisku AKTH sindromu, ne visi simptomi rodas nekavējoties. To izpausme ir atkarīga no audzēja veidošanās vietas.

Gadījumā, ja konstatē ārpusdzemdes sindromu AKTH ar klasiskām hiperkortizācijas pazīmēm, patoloģija veidojas 2-3 mēnešu laikā un ir smaga. Dažiem pacientiem slimība var attīstīties lēni, tāpat kā hipofīzes etioloģijā. Šīs klīniskās iespējas ir saistītas ar patoloģisko audzēju sekrēcijas veidu, jo ārpusdzemdes audzēju veidošanās var izraisīt AKTH formas ar lielāku vai mazāku aktivitāti nekā pilnvērtīga AKTH.

Sindroma cēloņi

Ekotēmisko adrenokortikotropo hormonu sindroma attīstību izraisa ektopātisko audzēju klātbūtne, visbiežāk ļaundabīgā.

Šie audzēji ietver:

  • bronhu obstrukcijas sindroms;
  • čūlas vēzis;
  • vairogdziedzera adenoma;
  • gremošanas sistēmas ļaundabīgi karcinomas;
  • glikoeteroma;
  • adenokarcinomu vai cistodenokarcinomu;
  • sieviešu dzimumorgānu mikrokari asi;
  • videnes vēdera ļaundabīgi audzēji.

Šie audzēji ražo ACTH līdzīgas bioloģiski aktīvās vielas, kas palielina dabiskā adrenokortikotropā hormona līmeni un izraisa citu hormonu produktīvāku ražošanu. AKTH produkcijas palielināšanās uzlabo staru zonas un virsnieru dziedzera iekšējā slāņa darbību. Un kortikosteroīdu pārsvars stimulē patoloģijas galveno simptomu parādīšanos.

Diagnozes principi

Adrenokortikotropo ektoģisko sindromu diagnosticēšana sastāv no vairāku veidu studijām:

  • asins un urīna analīzes, lai noteiktu AKTH un kortizola līmeni, kā arī citus patoloģiskus komponentus;
  • lokāla diagnostika, lai noteiktu audzēja atrašanās vietu;
  • diferenciāldiagnozi hiperkortizolisms un papildu pārbaudes veidi, lai noteiktu patoloģiskā sindroma smagumu.

Asins analīze

Paaugstināts adrenokortikotropo hormonu līmenis asins plazmā ir galvenais pētījums, lai noteiktu patoloģisko stāvokli. ACTH daudzums var palielināties no 100 līdz 1000 pg / ml un vairāk. Kā arī rādītāji kortikotropīna sasniegt sloksnes 200 pg / ml un vairāk.

Urīna analīze

Analizējot urīnu, diagnosticējot ārpusdzemdes olnīcu sindromu, konstatēti nieru kanāliņu olbaltumvielas, eritrocīti, olbaltumvielu un šūnas. Pētījums apstiprina paaugstinātu kortizola līmeni, kas izdalās ar urīnu un 17-ACS, 17-KS. Adrenokortikotropīna un kortikosteroīdu ikdienas ritms ir izkropļots.

Aktuālā diagnoze

Aktuālā diagnoze tiek veikta ar tomogrāfisko pētījumu metodi, tiek ņemtas plaušu fotogrāfijas un tiek veikta ultraskaņas izmeklēšana. Šie pētījumi palīdz noteikt ķermeņa audzēja atrašanās vietu.

Ektopisko audzēju veidošanos meklēšanu vajadzētu sākt ar krūts izmeklējumu, jo šī joma ir visbiežāk sastopamā patoloģisko audzēju parādīšanās vieta. Lai atrastu audzējos krūtīs (plaušu un bronhu audzēji), tika izmantota plaušu tomogrāfija.

Auzu un šūnu karcinomas foci ir nelieli, tādēļ tie ir grūti un ilglaicīgi diagnosticēti, visbiežāk pēc tam, kad tiek novērsts virsnieru dziedzeris, kas sasniedz 3-4 gadus pēc patoloģiskā stāvokļa rašanās.

Sēnīšu rentgena staru vai pētījumos ar tomogrāfijas metodēm ir skaidri redzamas videnes vēdera vēnas.

Adenomas un vairogdziedzera karcinomas tiek konstatētas, skenējot no 1311 vai radioizotopu skenējot "aukstos" mezglus. 50% no patoloģiskajiem audzējiem, kas atrodas krūšu kauliņā, parādās sīkšūnu karcinoma. Otro vietu izplatības ziņā ieņem vēderveidīgie audzēji, un pēc tam bronhopulmonārās lokalizācijas karcinoīdie audzēji.

Diferenciāldiagnostika

Diferenciālā diagnoze tiek veikta, ja ir aizdomas Itenko-Kušinga slimībai. Lai to izdarītu, veic diagnostikas testus ar sintētisku glikokortikosteroīdu (Thorn tests) un fermenta lp-hidroksilāzes inhibitoru.

Prognoze ārstēšanai un patoloģiskā stāvokļa gaita ir atkarīga no audzēja atrašanās vietas, smaguma pakāpes, patoloģisku komplikāciju klātbūtnes un slimības sekundāro lodēm.

AKTH ektopiskā sindroma ārstēšana

AKTH ektopiskā sindroma ārstēšana ir novērst ļaundabīgu ne-hipofīzes audzēju, kas rada adrenokortikotropu hormonu un normalizē virsnieru garozas funkciju. Terapija tiek veikta atkarībā no audzēja veidošanās vietas, adenomas procesa intensitātes un izteikta hiperkortizijas smaguma.

Bet dažos gadījumos audzējs nav izmantojams. Šajā situācijā kā ārstēšana tiek izmantota staru terapija un ķīmijterapijas ārstēšana.

Lai optimizētu pacienta stāvokli un novērstu hiperkortizolitātes pazīmes, tiek noteikti steroīdu inhibitori. Šīs zāles var būt šādas:

  • Methyapononu ievada 500 mg perorāli trīs reizes dienā, pakāpeniski palielinot devu līdz 6 g dienas devai.
  • Mitotānu lieto vienreiz dienā 0,5 g, periodiski palielinot devu līdz 3-4 g dienā.
  • Ketokonazolu lieto 400-1200 mg iekšķīgi vienu reizi dienā. Precīzu devu nosaka ārstējošais ārsts atkarībā no slimības smaguma pakāpes.

Kortikosteroīdu receptoru bloķēšanas alternatīva ir glikokortikosteroīdu un progesterona receptoru blokators. Šī narkotiku grupa ietver mifepristonu.

Hiperkortizolitātes smagumam un patoloģijas progresēšanai nepieciešama simptomātiska ārstēšana. Šajā nolūkā tiek izmantotas šādas narkotiku grupas:

  • Antihipertensīvos līdzekļus lieto, lai pazeminātu asinsspiedienu un mazinātu pēcmilti no miokarda.
  • Spironolaktons ir aldosterona antagonistu zāļu grupa. Ar ekotoksisko sindromu ACTH atjauno nieru darbību, nomāc nieru mazspēju.
  • Kālija preparāti papildina ķermeņa kālija rezerves, kas samazinās ar hiperkortizāciju.
  • Hipoglikēmijas zāles mazina paaugstinātu jutību pret iekaisuma procesiem.
  • Anti-osteoporotiskie līdzekļi kavē osteoporozes veidošanos, stiprina kaulaudu.

Pozitīvs slimības iznākums ir atkarīgs no patoloģiskā stāvokļa noteikšanas brīža, pareizas etioloģisko faktoru konstatēšanas un ārstēšanas piemērotības. Ar savlaicīgu slimības noteikšanu ārstnieciskā prognoze ir labvēlīga.

Negatīvu prognozi nosaka hiperkortizolitātes smagums. Galvenais ķermeņa risks ir sirds un asinsvadu sistēmas patoloģija: miokarda infarkts, asinsrites traucējumi ar iespējamu miokarda skābekļa bojāeju. Kaulu veidošanās pārkāpumi nosaka arī negatīvu patoloģijas prognozi, jo īpaši osteoporozi, netipiskus lūzumus un motoriskās aktivitātes traucējumus.

Sindroms adrenocorticotropic hormona ekotūriska ražošana ir nopietna slimība, kurai nepieciešama sarežģīta un ilgstoša diagnoze un ne mazāk sarežģīta ārstēšana. Ektopisku audzēju rašanos var konstatēt pēc 3-5 gadiem, kad patoloģija ir ieguvusi augstu smaguma pakāpi, kas sarežģī terapeitisko mehānismu.

VII nodaļa. EKOTOPISKO PRODUKTU SINDROMS AKTH

Pirmo reizi. N. Vgolup 1928 aprakstīts pacientam ar ovsyanokletochnym plaušu vēzi, kas bija klīniskas izpausmes Cushing: raksturīga aptaukošanās, strijas, hirsutisma, glikozūrijas. Autopsija tika atrasta atklāšanā.

Endokrīno dziedzeru un ne-endokrīno orgānu audzēji var izdalīt dažādas bioloģiski aktīvās vielas, un tiem ir zināmi klīniskie simptomi. Aprakstīti audzēji, kas ražo AKTH, ADH, prolaktīnu, parathormonus, kalcitonīnu un dažādus atbrīvojošus hormonus. Ektogēno hormonu sekrēcijas biežums joprojām nav labi zināms. Ir pierādīts, ka 10% pacientu ar plaušu vēzi ir dažādu hormonu ārpusdzemdes sekrēcija. Viens no pirmajiem aprakstītajiem AKTH ektopiskās sindroma veidošanās gadījumiem ir visbiežāk sastopams starp citiem līdzīgiem sindromiem.

Etioloģija. Hiperkortisma sindroms, ko izraisa EKTH ektogrātiskā ražošana, ir sastopams gan endokrīno sistēmu, gan endokrīno dziedzeru audzējos. Visbiežāk šis sindroms attīstās audzēji krūtīs (plaušu vēzis, karcinoīds vēzi un bronhu, ļaundabīgā timoma, primārā car- tsinoidy aizkrūts un citiem videnes audzējiem). Retāk sindromu pavada dažādu orgānu audzēji: parotīds, siekalu dziedzeri, urīnizvades un žultspūšļa, barības vada, kuņģa un resnās zarnas. Aprakstīta melanomas un limfosarkomas sindroma attīstība. ACTH ārpusdzemdību veidošanās ir atrodama arī endokrīno dziedzeru audzējos. Langerhansa saliņu šūnās vēzis bieži tiek atklāts AKTH sekrēcija. Medulārais vairogdziedzera vēzis un feohromocitoma, neiroblastoma parādās vienādā frekvencē. AKTH ārpusdzemdība ir ievērojami retāk sastopama dzemdes kakla, olnīcu, sēklinieku un prostatas vēzē. Tika arī konstatēts, ka daudzos ļaundabīgos audzējos, kas ražo AKTH, hiperkortizācijas klīniskās izpausmes netiek novērotas. Pašlaik AKTH ražošanas cēloņi šūnu audzējos vēl nav atrasti. Saskaņā ar pieņēmumu Pearse 1966, pie balstoties uz koncepciju AR1YU sistēmas grupas šūnas, kas iegūtas no nervu audiem, ir ne tikai centrālajā nervu sistēmā, bet arī daudzos citos orgānos: plaušas, vairogdziedzera, aizkuņģa dziedzera, uroģenitālās zonas un citi. Nekontrolētas augšanas apstākļos šūnu audzēju šūnas sāk sintezēt dažādas hormonālas vielas. Tie ietver hormonu atbrīvošanu, kas tiek ražoti veselīgā cilvēkā hipotalāmā; tropiskie hormoni, piemēram, hipofīzes: AKTH, augšanas hormons, TSH, prolaktīns, gonadotropīni, ADH. Turklāt, audzēji atklāja sekrēciju PTH, kalcitonīna, prostaglandīnu sintēzi, kinìn, eritropoetīna, placentas lactogen, enteroglyukagona et al.

Klīniskie sindromi, kas rodas hormonālas vielas ražošanas rezultātā, joprojām ir slikti izprotami un ir viena no interesantākajām neuroendokrinoloģijas un onkoloģijas problēmām.

Pathogenesis. Ektopieda hormona ražošanas sindroma raksturīga iezīme ir endokrīnās sindroma tieša saistība ar orgānu audzēju un augsta hormona vai hormona līmeņa parādīšanos asinīs. Klīnisko izpausmju regresija un hormonu līmeņa samazināšana pēc audzēja izņemšanas apstiprina šos noteikumus. Atbilstošu hormonu noteikšana audzēja šūnās ir pietiekami ticams to ektogrāžas produkcijas pierādījums.

Aknu plazmas ķīmiskais raksturs pacientiem ar AKTH ekotēkas produkcijas sindromu audzējos ir neparasts. Ir atrasti dažādi imūnreaktīvi AKTH veidi, tā sauktie lielie, vidējie un mazie. Izplatība tika atklāts audzēju "lielā" AKTH ar aptuveni 30000 relatīvo molekulmasu Tiek uzskatīts, ka tās forma ir pasīvs un tikai to pārveidošanas AKTH [1 -39] padara viela aktīvs pret stimulēšanai biosintēzes hormonu virsnieru garozas [6]. Vēlāk tika parādīts, ka ACTH ar lielāku relatīvo molekulmasu ir kopīgs prekursors ne tikai ACTH [1 -39], bet arī endorfīniem un lipotropīniem. Papildus šiem AKTH veidiem audzējiem ar adrenokortikotropo hormona ārpusdzemdes augšanu konstatēja vairākus termināla fragmentus - C un tā 1M molekulu. B.N. Og1b et al. Ektopiskajos audzējos. pirmo reizi 1978. gadā parādīja opioīdu vielu klātbūtni. Līdztekus kortikotropīniem a- un p-endorphins, lipotropīni tika izolēti no aizkuņģa dziedzera vēža šūnām. Tādējādi audzējs izdalīja daudzas vielas no kopējā prekursora. Turpmākie pētījumi apstiprināja, ka ārpusdzemdes audzēja (auzu šūnu vēzis), var sintezēt visas kortikotropīns, endorfīnu un lipotropina un kas, formas ziņā spēju vienlaicīgu ražošanu hormonu audzēja šūnas gandrīz līdzīgi normāliem cilvēka hipofīzes kortiko- Kausiem. Enzīmu procesos ir dažas atšķirības.

Izstrādājot pētījumus par audzējiem, kas spēj sintezēt AKTH, tika atklāts, ka tajos ir arī citi hormoni. Turklāt audzēji ir sintezēti un hipotalāma hormoni - kortikotropīnu atbrīvojošais hormons, prolaktīna atbrīvojošais hormons.

Pirmo reizi O. V. 11p1: op [13] parādīja, ka aizkuņģa dziedzera un plaušu audzēji spēj sintezēt CRF līdzīgu aktivitāti. Vēlāk šī viela tika atklāta mediālās vairogdziedzera vēzis, zarnu vēzis un nefroblastoma. Pacienti ar vairogdziedzera vēzi [2], papildus hipokortizola klīniskajām izpausmēm, bija laktorija. Audzējs izdalījās kopā ar kortikotropīnu stimulējošo aktivitāti un prolaktīna stimulējošo faktoru, kas savukārt izraisīja prolaktīna sintēzi hipofīzes dziedzeros. Tas ir pierādīts ar hipofīzes šūnu kultūras pētījumu. Pēc vairogdziedzera audzēja noņemšanas pacients pazuda hiperkortizācijas un laktorijas izpausmes. Papildus diviem hormoniem, piemēram, hipotalāmam, audzējs satur lielu daudzumu kalcitonīna.

AKTH ektopiskajā sindromā audzēju gadījumā novēro arī serotonīna un gastrīna sintēzi, luteinizējošu un folikulus stimulējošu.

Patanatomija. ACTH ektopiskajā sindromā, virsnieru dziedzeri ievērojami palielinās hiperplāzijas un hipertrofijas dēļ, galvenokārt šūnas zonas šūnās. Elektronu mikroskopiskā izmeklēšana atklāja lielu daudzumu dažāda izmēra mitohondriju, tai skaitā gigantisku, labi attīstītu plakņu kompleksu.

Tumors secreting CRH-AKTH, vienmēr ir ļaundabīgs un ir atrodami plaušās - ovsyanokletochny vēža vairogdziedzera - serdes vēža, virsnieru serde - ciets chromaffinoma in videnes - chemodectoma aizkuņģa dziedzerī - viens no karcinoīda tipa.

AKTH ekotēkas produkcijas sindroma klīniskā izpausme ir atšķirīga hiperkortizolitātes pakāpe. Straujas tumšā procesa progresēšanas un hormonu augšanas procesa dēļ virsnieru garozā attīstās tipisks Itenko-Kušinga sindroms. Pacienti konstatēja pārmērīgu subkutāno tauku nogulsnēšanos sejā, kaklā, bagāžā, vēderā. Seja notiek kā pilna mēness. Gala ekstremitātes kļūst plānākas, āda kļūst sausa, iegūst violetu ciānociālu krāsojumu. Uz vēdera, augšstilbu ādas un plecu iekšējās virsmas parādās sarkanvioletas "stiepšanās" līnijas. Ir gan vispārēja, gan berzes hiperpigmentācija uz ādas. Hipertrichoze parādās sejas, krūškurvja, muguras ādā. Pastāv tendence uz furunkulozi un ķēžu attīstību. Paaugstināts asinsspiediens. Skelets ir osteoporotiski izmainīts, smagos gadījumos ir ribu un skriemeļu lūzumi. Steroīdu diabētu raksturo rezistences pret insulīnu. Dažādas pakāpes hipokaliēmija ir atkarīga no hiperkortizolitātes pakāpes. To simptomu attīstība ir atkarīga no bioloģiskās aktivitātes un audzēja sekrēta hormonu daudzuma, ko izdalina kortizola, kortikosterona, aldosterona un androgēnu virsnieru garozas.

Viens no AKTH ekotoksiskās ražošanas raksturīgajiem un noturīgajiem simptomiem ir progresējošs muskuļu vājums. To izsaka nogurums, izteikts nogurums. Galvenokārt tas novērots apakšējās ekstremitātēs. Muskuļi kļūst viegls un mīksts. Pacienti nevar piecelties no krēsla vai kāpt pa kāpnēm bez palīdzības. Bieži vien fiziska astēnija šiem pacientiem ir saistīta ar garīgiem traucējumiem.

Šos simptomus izraisa hipokalēmija, kas ir saistīta ar lielāku kālija izdalīšanos pārmērīgas kortizola ražošanas ietekmē. Kālija saturs plazmā parasti ir 3 mmol / l. Tā izdalīšanās ar ACTH ārpusdzemdes audzēšanas sindromu dažreiz sasniedz lielu izmēru un noved pie tā saucamā kālija diabēta. Tas samazina kālija līmeni muskuļos, sirds, ko izraisa raksturīgās izmaiņas EKG, palielina asins sārma rezervi un bikarbonātu līmeni. Lielā daudzuma šīs vielas izņemšana no šūnām un aizstāšana ar nātrija un ūdeņraža joniem izraisa hipokalēmisko alkalozi, kas tiek kombinēta ar kompensējošu hlora samazināšanos, lielākajā daļā pacientu novēro hipohlorēmiju. Paaugstināts asins daudzums pacientiem sekmē hipertensijas attīstību.

Ādas un ārpusdzemdes smadzeņu audzēja sindroma izpausme ir ādas un gļotādu hiperpigmentācija. Pigmentācijas nokrāsas var būt dažādas (dūmu, šokolādes, brūnas, gandrīz melnas ar zilu nokrāsu). Dažreiz ilgstoša ādas krāsas palielināšanās var būt vienīgā ektopiska audzēja pazīme. Dažiem pacientiem hiperpigmentācija attīstās vienlaikus ar hiperkortizācijas simptomiem.

Uzlaboto pigmentu nogulsnju attīstība ādā ir atkarīga no ārpusdzemdes audzēja AKTH sekrēcijas. Turklāt tā īpašības var atšķirties no hipofīzes izcelsmes AKTH. Tāpēc hormonam ir atšķirīga ietekme uz ādas krāsu un virsnieru dziedzeru stimulāciju. Melasma, kas attīstās sindroma ectopic sekrēcijas adrenokortikotropā hormona, var salīdzināt ar ādas hiperpigmentācija pacientiem ar audzējiem hipofīzes, ar Nelson sindromu un Adisona slimība.

Lielākajai daļai pacientu hiperkortizolitātes klīniskā tēma nav raksturīga. Viņiem nav īpatnējas aptaukošanās, gluži pretēji, bieži attīstās kaheksija. Galvenie simptomi ir progresējoša muskuļu vājums, ādas un gļotādu hiperpigmentācija, hipokalēmiska alkaloze, hipertensija, traucēta ogļhidrātu tolerance, emocionālā labilitāte.

Dažiem audzēju pacientiem konstatēja AKTH un CRF, taču klīniskās klīniskās izpausmes to klātbūtnē netika novērotas. Iemesls tam ir vai nu augu radīto savienojumu zema aktivitāte, vai arī laika trūkums hiperkortizācijas simptomu attīstībai. Tādējādi klīniskās izpausmes pacientiem ar AKTH ārpusdzemdes sindroma sindromu var būt raksturīgas Itenko-Kušinga sindromam vai daļējai.

Slimības simptomi var attīstīties ātri (vairākus mēnešus) vai lēnām (vairākus gadus). Papildus izmaiņām, kas raksturīgas hiperkortikismam, pacientiem ar AKTH ārpusdzemdes sekrēcijas sindromu izpaužas izpausmes, kas raksturīgas audzēja procesam. Bieži vien viņi piedzīvo intoksikāciju, metastāžu izpausmes dažādiem orgāniem, nervu un asinsvadu plaisas kompresijas simptomus. Ektogēno AKTH ražošanas sindroma klīniskās izpausmes ir atkarīgas ne tikai no hiperkortizācijas, bet arī no citiem hormoniem, kurus audzējs var izdalīt.

Aprakstīti pacienti ar austu šūnu bronhu audzēju, kurā kopā ar AKTH ražošanu tiek atklāta ADH sekrēcija. Šo hormonu kombinācija ietekmēja hipokaliēmijas attīstību. Tiek uzskatīts, ka asimptomātisks ADH sekrēcijas pieaugums notiek diezgan bieži.

Ļoti reti sastopama AKTH un augšanas hormona ekotoksiskās ražošanas kombinācija. 37 gadus vecs pacients tika aprakstīts ar akromegālijas klīniskām izpausmēm, hiperkortizolismu [9]; ļaundabīgais bronhu karcinoīds satur AKTH un GH.

Ir pierādījumi par 18 gadu veco pacientu ar gigantismu, Itenko-Kušinga sindromu. Pēc šķēršanas AKTH un STH tika izolēti no metastāzēm ar karcinoīdiem aknās. Turklāt tika atklāts somatotropīns.

Audzēja sekrēcijas gadījumi ir publicēti kopā ar AKTH vazopresīnu, oksitocīnu, neirofizīnu. Autori pamatojas uz seruma un urīna osmolāritātes noteikšanu. Vasopresīna klātbūtne tiek atklāta, samazinot pacientu spēju reaģēt uz ūdens stresu.

Diagnoze. Var būt aizdomas par AKTH sindroma ekotēkas produkcijas klātbūtni, strauji palielinoties pacientiem ar muskuļu vājumu un hiperpigmentāciju. Vīriešiem un sievietēm bieži vien sindroms attīstās no 50 līdz 60 gadu vecumam, savukārt Itenko - Kušinga slimība sākas no 20 līdz 40 gadiem, bet sievietēm tas ir 3 reizes biežāk nekā vīriešiem. Vairumā gadījumu sievietes to saņem pēc dzemdībām. Gluži pretēji, okeānu šūnu karcinomas izraisīta AKTH ekotūriska produkta sindroms ir biežāk sastopams jauniešiem vīriešiem smēķētājiem. Retos gadījumos bērniem un vecāka gadagājuma cilvēkiem tiek novērots ārpusdzemdes olnīcu audzēja sindroms.

5 gadus vecā japāņu meitene ir aprakstīta reta rekombinanto sindroms no adrenokortikotropā hormona, ko izraisījusi nefroblamāze. Laikā

2 mēnešus bērns attīstījis kushingoīdu aptaukošanos, sejas apaļumu, ādas kļūstīgu sajūtu, seksuālo attīstību, kas atbilst vecumam. Asinsspiediens palielinājās līdz 190/130 mm Hg. Art., Kālija saturs plazmā bija 3,9 mmol / l. Tika konstatēts ievērojams 17-ACS un 17-COP pieaugums ikdienas urīnā. Intravenozā pīledogrāfija konstatēja traucējumus kreisās nieres konfigurācijā un selektīvās nieru artērijas gadījumā tika konstatēts asinsrites traucējums tās apakšējā daļā. Pēc operācijas audzējs tika noņemts - nefroblamāze, metastāzes netika konstatētas. Audzēja sintezēts "liels" ACTH, (3-lipotropin, P-endorfīna un kortikotropina rilizingpodobnuyu aktivitāte. Pēc tam, kad noņemšana no nieru audzēju regresējās Kušinga simptomus, un virsnieru funkcija ir normalizētas.

ACTH sindroma ekotoksiskās ražošanas diagnoze ietver slimības klīniskās izpausmes, hipotalāma-virsnieru sistēmas funkcijas noteikšanu un ārpusdzemdes audzēja lokālu diagnostiku.

Ektopiska audzēja rakstura hiperkortizolitātes klīniskās pazīmes klātbūtne ir aptaukošanās, izteikta muskuļu vājuma, ādas hiperpigmentācijas, sejas, ekstremitāšu, vēža intoksikācijas simptomu trūkums. Gadījumā, ja attīstās ektogēlais AKTH ražošanas sindroms ar tipiskām hiperkortizolitātes izpausmēm, slimība attīstās dažu mēnešu laikā un ir smaga. Dažiem pacientiem slimība var attīstīties lēni, tāpat kā hipofīzes izcelsmes gadījumā. Šie AKTH ārpusdzemdes sekrēcijas klīniskā transplantācijas varianti ir saistīti ar audzēju sekrēcijas veidu, jo ārpusdzemdes augi var izdalīt AKTH formas ar vairāk un mazāk aktivitāti nekā AKTH [1-39].

virsnieru funkcija sindroma ectopic sekrēcijas adrenokortikotropā hormona kas raksturīgs ar ievērojamu pieaugumu urīnā 17. un ACS 17-KS, ļoti augsts kortizola plazmā un paaugstinātās likmes kortikosterons un kortizola sekrēciju, salīdzinot ar cita veida hypercortisolism. Ja Kušinga slimības gadījumā kortizola sekrēcijas ātrums svārstās aptuveni 100 mg / dienā, bet ārpusaugos audzējiem tas ir 200-300 mg / dienā [1].

ACTH saturs plazmā ir svarīgs indikators ektopiskā sindroma diagnostikai. Tā līmenis parasti palielinās no 100 līdz 1000 pg / ml un virs tā. Gandrīz 1/3 pacientu ar ārpusdzemdes sekrēcijas sindromu AKTH var būt tāds pats hormona līmeņa palielinājums kā Hisenko-Kušinga slimībā.

Diagnostikas plānā par AKTH ārpusdzemdes pagatavošanas sindromu ir svarīgi palielināt kortikotropīna saturu virs 200 pg / ml un selektīvi noteikt adrenokortikotropo hormona saturu dažādās vēnās. Galvenā loma AKTH ekotēkas ražošanas sindroma diagnostikā ir saistīta ar AKTH koncentrācijas attiecību, kas iegūta, kateterizējot zemāko īslaicīgo sinusu, līdz vienlaicīgi noteiktā hormona līmenim perifērajās vēnās. Šis skaitlis ektopiskajos audzējos ir 1,5 un mazāk, savukārt Hisenko - Kušinga slimības gadījumā tas svārstās no 2,2 līdz 16,7. Autori uzskata, ka ACTH indeksa izmantošana apakšējā pagrieziena sinusa laikā ir ticamāka nekā jugurālajā vēnā [5].

Ektogrāfa audzēja aktuālajai diagnostikai tiek izmantota retrograde kateterizācija ar zemāko un augstāko vena cava kateterizāciju, un asinis tiek uzvilktas atsevišķi no labās un kreisās virsnieru dziedzera. ACTH satura pētījumi šajos paraugos ļauj noteikt ārpusdzemdes audzēju.

AKTH ektopis sindroms, ko izraisa virsnieru garozas audzējs, tika noteikts, nosakot AKTH saturu venozejā asinīs, kas iegūti, retrograde kateterizējot zemākas vena cava. Ir pierādīts, ka audzējs sekrē ACTH un MSH. Vīnē, kas plūst no labās virsnieru dziedzera, AKTH līmenis bija augstāks nekā no kreisās puses. Viņam diagnosticēts labais augšējo dziedzera audzējs. Histoloģiska pārbaude atklāja paragangliju, kas radusies virsnieru garozas un hiperplāzijas dēļ virsnieru garozā [11]. Nosakot ACTH asinīs, kas iegūti, izvadot plaušu un plaušu vēnu sistēmu, ir iespējama AKTH ārpusdzemdes sekrēcijas sindroma lokalizācija videnes, vairogdziedzerī, aizkuņģa dziedzerī un citos orgānos. Ekotoksiskos audzējumos, ko papildina hiperkortizolisms, hipofīzes-virsnieru sistēmas reakcija uz deksametazona, metapirona un lizīna-vazopresīna lietošanu parasti netiek novērota. Tas ir saistīts ar faktu, ka audzējs patstāvīgi noslēpj AKTH, kas savukārt stimulē hormonu sekrēciju virsnieru garozā un izraisa tā hiperplāziju. Hiperkortizolemija inhibē hipofīzes AKTH sekrēciju. Tāpēc pēc eksogēno kortikosteroīdu (deksametazona) un AKTH stimulantu (metopironu un lizīna-vazopresīna) ievadīšanas vairumā pacientu ar AKTH ekotēkas ražošanas sindromu nav aktivēta adrenokortikotropo hormona sekrēcija, un tā palēninās. Tomēr ir ziņots par vairākiem gadījumiem, kad pacientiem ar ektopiogēnu audzēju AKTH līmeni asinīs un 17-ACS urīnā samazināja intravenozi un perorāli lietojot lielas deksametazona devas [8].

Corticoliberin produkti tika atrasti pacientiem ar resnās zarnas vēzi, kas savukārt stimulēja hipofīzes kortikosteroīdus, un tas noveda pie hipofīzes spējas reaģēt uz kortizola līmeņa samazināšanos, ko izraisīja metopirona lietošana. Autori arī ierosina otru paskaidrojumu par pacienta pozitīvo reakciju uz šo narkotiku. Kikrotropropējošais faktors, ko iegūst ārpus ejas uz audzēja, stimulē AKTH sekrēciju, kas izraisa virsnieru hiperplāziju. Hiperkortizolemija pilnībā nomāc hipotalāma-hipofīzes funkciju. Tādēļ ACTH palielināšanās, atbildot uz metopironu, nenotiek hipofīzes līmenī, bet audzē (šajā gadījumā - resnās zarnas vēža gadījumā). Tiek sniegta hipotētiska shēma par iespējamām fizioloģiskām attiecībām ektopiskajos audzējos starp hipotalāmu-hipofīzes-virsnieru sistēmu un audzēju, kas ražo CRH-ACTH. Saskaņā ar šiem nosacījumiem audzēja hormoni vienlaikus stimulē hipofīzes un virsnieru dziedzera darbību pacienta organismā. Tādējādi to funkciju ietekmē dubultā stimulācija - AKTH hipofīze un audzējs. "Atgriezeniskās saites" princips nav izslēgts starp audzēju un virsnieru dziedzeri. AKTH ektopiskās ražošanas sindroma diagnosticēšanas grūtības ir tas, ka dažos audzējos pastāv kortikosteroīna un kortikosteroīdu periodiska sekrēcija. Šīs parādības mehānisms vēl nav pilnībā izprasts, bet tas ir saistīts ar nevienmērīgu audzēja attīstību vai ar asiņošanu, kas notiek ārpusaugu audzēju gadījumā. Bija vairāki periodiski hormonu sekrēcijas gadījumi ar plaušu, vēdera un perohromocitomas karcinoīdu šūnām.

Iespējams, ka cikliskā sekrēcija, ko novēro audzējos ar AKTH ektogēnu audzēju, ietekmē testu rezultātus ar deksametazonu un metopironu. Tādēļ iegūto datu interpretācija dažreiz ir grūta, piemēram, parakstajā kortikosteroīdu līmeņa palielināšanā, parakstot deksametazonu.

Ekotoksisko audzēju aktuālā diagnostika ir sarežģīta. Papildus selektīvai AKTH noteikšanai šim mērķim tiek izmantotas dažādas radioloģiskas metodes un datortomogrāfija. Meklējumi jāsāk ar krūts izmeklējumu, jo tā ir biežākā ārpusdzemdes audzēju lokalizācija. Lai noteiktu galveno krūts audzēju grupu (plaušas un bronhi), tika izmantota plaušu tomogrāfiskā izmeklēšana. Bieži vien šīs ērces auzu šūnu karcinomas foci ir ļoti mazi, slikti un nesen diagnosticēti, bieži pēc virsnieru dziedzera noņemšanas, pēc 3

4 gadi pēc sindroma sākuma. Mediastinālie audzēji (tiomas, chemodektomija) parasti ir redzami sānu rentgenogrammās vai tiek atklāti ar datortomogrāfiju. Vairogdziedzera audzēji tiek atklāti, skenējot ar I vai tehnēcija kā "aukstās" vietnes. Puse no gadījumiem, kad audzēji lokalizēti krūtīs, konstatēts auzu šūnu plaušu vēzis, otrais biežums ir čūlas audzēji, pēc tam bronhu karcinoīds.

Ir grūti diagnosticēt un ārstēt pacientus, kam ārējais ektopisks ACTH sindroms izraisa aizkuņģa dziedzera audzējs. Bieži audzējs ir nejauša atrašana. Slimības klīniskajam attēlam ir vairākas pazīmes. Piemēram, pacientam ar Itsenko-Kushinga sindromu un aizkuņģa dziedzera karcinoīdam ar vairākām metastāzēm vairākus mēnešus attīstījās izteikti hiperkortizācijas simptomi, viens no izpausmēm bija hipokidēmiska alkaloze, ādas hiperpigmentācija, progresējoša muskuļu vājums. Straujais kālija satura samazināšanās asins serumā var izskaidrot ar augstu kortizola sekrēcijas ātrumu (10 reizes vairāk nekā veseliem) un kortikosteronu (4 reizes lielāks nekā parasti).

Diferenciālā diagnoze. Hiperkortizolitātes klīniskās izpausmes ir dažādās slimības dažādās etioloģijās - Itenko-Kušinga slimība, virsnieru dziedzera audzējs-glukosterīns un AKTH ektopiskā produkta sindroms. Cilnē 28 attēlota atšķirība starp dažādām hiperkortizolitātes formām. Pēc 45 gadiem var būt aizdomas par citu hiperkortizolitātes avotu, bet ne uz Itenko-Kušinga slimību. Intensīvā pigmentācija un smaga hipokaliēmija gandrīz vienmēr atbilst ektogēās AKTH ražošanas sindromam, lai gan 10% pacientu Hipigmentācija notiek ar Itenko-Kušinga slimību. Pacientiem ar virsnieru dziedzera audzēju tā nekad nenotiek. Smagā hipokalēmija var rasties gan Hisenko - Kušinga slimības gadījumā, gan glikostromos smagi slimiem pacientiem.

28. tabula Diferencēti diagnostikas kritēriji hiperkortizolizācijai

Papildu Raksti Par Vairogdziedzera

Nesen materiāli ir parādījušies uztura bagātinātāju, kas satur DHEA, pozitīvo ietekmi uz cilvēka ķermeni. Daudziem cilvēkiem ir jautājumi par to, kas tas ir, par ko ir atbildīga DHEA, vai ir iespējams gūt labumu, lietojot šīs zāles, un kā sulfāts izpaužas sievietes.

Ir labi zināms, ka grūtniecības laikā sievietes ķermenis izmaina nozīmīgas hormonālas izmaiņas. Progesterona un estrogēna koncentrācija palielinās, ļaujot veikt normālu bērnu.

Cilvēka labklājība un daudzu orgānu un sistēmu funkcionālā darbība ir atkarīga no cilvēku uztura. Īpaši svarīgi ir kontrolēt slimu cilvēku uzturu, jo viņu ķermenis ir vājš un neaizsargāts.