Galvenais / Testi

Kalcijs, D vitamīns un tā metabolīti osteoporozes ārstēšanā

Pašlaik ir diezgan daudz zāļu, kas var samazināt glikokortikoīdu (GC) negatīvo ietekmi uz skeleta sistēmu, savukārt mazāk nekā 10 procenti pacientu, kas lieto GK, saņem atbilstošu ārstēšanu osteoporozes ārstēšanai. Ārstam, kas ilgstoši izraksta HA, jānosaka osteoporozes ārstēšanas stratēģija katrā atsevišķā pacientā. Tajā pašā laikā jāņem vērā šādi parametri: sākotnējais kaulu minerālvielu blīvums (KMB), HA deva, kas vajadzīga vienlaicīgas slimības ārstēšanai, muguras sāpju un / vai mugurkaula lūzumu gadījumi, kā arī pacienta vecums un dzimums.

Starp narkotikām, ko lieto osteoporozes profilaksei un ārstēšanai, ir izolētas zāles ar zemu, vidēju un augstu efektivitāti. Šā pārskata mērķis bija noteikt kalcija, dabīgā D vitamīna un tā aktīvo metabolītu nozīmi osteoporozes profilaksē un ārstēšanā, kas saistīta ar ilgstošu HA lietošanu (steroīdā osteoporoze).

Lai panāktu pozitīvu kalcija bilanci, no ēdiena nepieciešams uzņemt noteiktu daudzumu kalcija. Kalcijs ir nepieciešams skeleta un kaulu masas attīstībai jauniešiem [1]. Tas samazina kaulaudu fizioloģisko zudumu sievietēm menopauzes periodā un uzlabo kaulu blīvumu vecumā [2].

Ir neliels daudzums darba par kalcija ietekmi uz glikokortikoīdu izraisītu kaulu zudumu. Ir grūti novērtēt vienkāršā kalcija deficīta papildinājuma efektu, jo pacienti, kas lieto GK, ievērojami atšķiras kalcija un D vitamīna daudzumā pārtikā, kalcija absorbcijas pakāpē zarnā atkarībā no vecuma kaulu vielmaiņas procesā.

Prospektīvā nekontrolētā pētījumā, kurā piedalījās 13 pacienti ar bronhiālo astmu un kuri saņēma 15 mg prednizolona dienā, jau divus mēnešus vēlāk, lietojot 1000 mg kalcija dienā, tika konstatēts ievērojams hidroksiprolīna ekskrēcijas ar urīnu samazinājums [3]. Kalcijs, iespējams, nomāc kaulu resorbciju, kas palielinās ar mērenu sekundāru hiperparatireozi, kas rodas ilgstošas ​​HA lietošanas laikā. Varētu gaidīt ilgstošu kalcija pozitīvu ietekmi uz KMB, taču šajā pētījumā tas netika izmērīts.

Ir rezultāti no vairākiem perspektīviem pētījumiem, kuros tika mērīts KMB un ievadīti kalcija preparāti kontroles grupā. Savbrook c co. [4], piemēram, 29 pacientiem, kuri saņēma tikai 1000 mg kalcija, KMB zudums mugurkaula jostas daļā bija 4,3 procenti, bet augšstilba kaula daļā - 2,9 procenti pēc viena ārstēšanas gada. Divos pētījumos, kas veikti 1 gadu, ar osteoporozi, kas saistīta ar ilgstošu glikokortikoīdu ievadīšanu, etidronātu lietoja ar intervālu, un kontroles grupa saņēma placebo (4 reizes gadā 14 dienas) vai kalciju (500 mg dienā 76 dienas ) Pirmajā pētījumā KMB bija neliels palielinājums pacientu grupā, kuri saņēma etidronātu, un minerālvielu kaulu blīvuma samazināšanos pacientu grupā, kas saņēma kalciju (vidēji 3,2 procenti mugurkaula jostas daļā un 1,7 procenti kaula kaklā) [ 5]. Otrajā pētījumā pacientiem, kuri saņēma kalciju, BMD samazinājums attiecīgi bija attiecīgi par 2,8 un 2,6% mugurkaula jostas daļā un augšstilba kaula daļā [6].

Neskatoties uz pētījuma rezultātiem, kas apstiprināja kaulu rezorbcijas samazināšanos kalcija uzņemšanas laikā [3], mēs uzskatām, ka, lietojot 500-1000 mg kalcija dienā, nav iespējams novērst kaulu masas samazināšanos ārstēšanas laikā ar HA.

Kalcijs kopā ar D vitamīnu

Hahn un al. Izmēģinājuma pētījumā. [7,8] ar steroīdu osteoporozi tika izmantota kalcija kombinācija ar dabīgo D vitamīnu vai tā 25 hidroksilētu metabolītu. Divas desmitgades tika uzskatīts, ka šī kombinācija ir efektīva steroīdu osteoporozē. Šajos pētījumos KMB, mērot ar rādiusu, bija ievērojami lielāks indivīdiem, kuri saņēma šādu ārstēšanu, nekā neārstētiem pacientiem. Pirmajā pētījumā holekalciferola deva bija diezgan augsta un pirmajā pētījumā tā bija 50 000 SV 3 reizes nedēļā [7]. Otrajā pētījumā pacienti saņēma 40100 μg 25-hidroksivitamīna D [8]. Katrā no šiem darbiem pacientiem tika ievadīts arī 500 mg kalcija dienā.

Turpmākajos pētījumos, lietojot dažādas kalcija devas kombinācijā ar D vitamīnu, šīs kombinācijas pozitīvā iedarbība uz osteoporozi nav apstiprināta [912]. KMB bija neliels palielinājums vai neliela kaulu blīvuma atšķirība starp pacientu grupu, kuri saņēma kalciju kopā ar D vitamīnu un kontroles grupu. Dažādos pētījumos, kuros lietoja 500 mg kalcija un 400 SV D vitamīna kā placebo, KMT atšķirības arī nebija statistiski nozīmīgas.

Triju gadu dubultmaskēts, placebo kontrolējamais pētījums, kurā 62 pacientiem, kuri pirmo reizi bija sākuši lietot steroīdus terapijā 1 mēnesi, var uzskatīt par nozīmīgākajiem no šiem darbiem. Puse no viņiem saņēma 50 000 SV D vitamīna nedēļā kopā ar 1000 mg kalcija dienā, bet otra puse saņēma placebo.

Autori uzskata, ka kalcija ievadīšana kombinācijā ar D vitamīnu var novērst kaulu zudumu ārstēšanas sākumā ar HA un nav efektīva jau attīstītās steroīdo osteoporozes ārstēšanā [16]. Tiek uzskatīts, ka cilvēkiem ar D vitamīna deficītu tiek novērots mērens kalcija iedarbība kombinācijā ar D vitamīnu pirmajā ārstēšanas gadā. Izmantojot vienpadsmit pētījumu meta-analīzi, tika secināts, ka kalcija un D vitamīna kombinācija ir efektīvāka steroīdu osteoporozes ārstēšanā nekā tikai kalcija ievadīšana vai vispār bez terapijas [17]. Problēma ir tāda, ka šī metaanalīze tika veikta 11 pētījumos, no kuriem seši pacientu saņēma dabīgo D vitamīnu un piecus no tā aktīvajiem metabolītiem.

Tādējādi pašlaik nav skaidru pierādījumu, ka dabīgais D vitamīns (pat pie diezgan lielām devām 50 000 SV nedēļā vai 7143 SV dienā) kopā ar 5001 000 mg elementāla kalcija var novērst kaulu masas samazināšanos ārstēšanas sākumā ar HA vai ievērojami palielināt KMB personām ar steroīdu osteoporozi [18]. Turklāt nav skaidru pierādījumu tam, ka aknu metabolīta 25hidroksivitamīnam D ir kādas priekšrocības salīdzinājumā ar dabīgo D vitamīnu.

D vitamīna aktīvie metabolīti

Calcidiol (25-hydroxyvitamine D) tiek hidroksilēts nierēs 1. vietā un pārvērsts par 1,25 dihidroksivitamīnu D (kalcitriolu), kas ir visaktīvākais metabolīts, ko var uzskatīt par hormonu. Alfakalcidols ir priekšdziedzeris, kalcitriola prekursors, tas pārvēršas par kalcitriolu, kas iziet cauri aknām. Tas nozīmē, ka pēc iekšķīgas lietošanas alfakalcidols (atšķirībā no kalcitriola) nevar nekavējoties sazināties ar receptoriem zarnās, tas darbojas lēnāk, kas samazina hiperkalciēmijas risku. Ar osteoporozi vidējā terapeitiskā kalcitriola deva ir 0,5 μg dienā, alfakalcidols 1,0 μg dienā.

Iespējamība izmantot D vitamīna metabolītus

A vitamīna aktīvie metabolīti ietekmē steroīdās osteoporozes attīstības mehānisma divas galvenās saites. Pirmkārt, tie palielina kalcija uzsūkšanos zarnās. Pētījumā ar 20 reimatoīdā artrīta pacientiem, kas saņēma 515 mg prednizolona dienā, pirms un pēc ārstēšanas ar alfakalcidolu vai kalcitriolu tika mērīts kalcija absorbcija zarnā [19]. Abi aktīvie metabolīti izraisīja ievērojamu kalcija absorbcijas palielināšanos zarnās un šī elementa izdalīšanos urīnā. Paaugstināta kalcija uzsūkšanās zarnā izraisīja sekundāro hiperparatireozi un samazināja kaulu rezorbciju [20]. Otrkārt, aktīvie 1a-hidroksilētie D vitamīna metabolīti tieši stimulē osteoblastu iedarbību [21]. Cilvēka osteoblastām līdzīgās šūnās tika konstatēti īpaši augstas jutības receptori 1,25 hidroksivitamīna D. Saskaņā ar iespējamo anabolisko aktīvo Dmetabolītu iedarbību prednizonam un kalcitriolam ir pretēja ietekme uz osteokalcīna līmeni serumā.

Tādējādi D vitamīna metabolītu lietošanas iespējamība ir šāda:

1. D vitamīna aktīvajiem metabolītiem ir antiresorbējoša iedarbība, samazinot kaulu vielmaiņu un kaulu zudumu pacientiem, kuri saņem GK.

2. D vitamīna aktīvie metabolīti stimulē osteoblastu, kas zināmā mērā var samazināt HA katabolisko iedarbību uz kaulu sistēmu.

3. Alfakalcidolam un kalcitriolam piemīt arī pretiekaisuma un imūnmodulācijas īpašības, kas to padara par nozīmīgu pacientu ārstēšanā, kuri saņem HA.

Pieredze ar kalcitriolu klīniskajā praksē

Pirmais dubultmaskēts, randomizēts pētījums par kalcitriola efektivitāti 23 pacientiem ar reimatismu tika veikts 1984. gadā. Šie pacienti saņēma 0,4 μg kalcitriola kombinācijā ar 500 mg kalcija dienā, kontroles grupā tika ievadīts tikai kalcijs. 18 mēnešu ilgā novērošanas periodā statistiski nozīmīgas KMB atšķirības starp diafīzes grupu vai radiālo kaulu metafizmu nebija statistiski nozīmīgas [24]. Varbūt tas bija saistīts ar faktu, ka KMB tika mērīts korķa slānī ar rādiusu, un pacienti saņēma diezgan mazu kalcitriola devu.

Vēl viens plaša mēroga pētījums par kalcitriola efektivitāti steroīdu osteoporozē veica Sambrook et al. [4] 92 pacientiem ar reimatoīdo artrītu. Šajā pētījumā vidējā diennakts kalcitriols bija 0,6 μg, zāles lietoja kombinācijā ar 1000 mg kalcija. Pēc viena ārstēšanas gada pacientiem tika mērīts jostas daļas mugurkaula KMB. Indivīdiem, kuri lietoja kalcitriolu kombinācijā ar kalciju, kaulu audu stāvoklis bija ievērojami uzlabojies salīdzinājumā ar kontroles grupu, kas saņēma tikai kalciju. Lietojot kalcitriolu kombinācijā ar kalcitonīnu, nozīmīgas izmaiņas salīdzinājumā ar vien lietoto kalcitriolu netika novērotas.

Atklātā nekontrolētu divu gadu ilgā pētījumā 90 pacientiem ar aknu pārstādīšanas, kas saņēma medicīnisko ārstēšanu HA un citu imūnsupresijas mērķis 0,5 mikrogramiem kalcitriola kombinācijā ar 500 mg kalcija izraisīja mērenu KMB mugurkaula jostas daļas un augšstilba kaula kakliņa [25]. 58 pacientiem pēc sirds vai plaušu transplantācijas tika konstatēts kaulu zuduma samazināšanās 0,50 0,75 μg kalcitriola ievadīšanas laikā [26].

Pieredze alfakalcidola lietošanā klīniskajā praksē

Lielākajā daļā valstu kalcitriolu lieto, lai novērstu un ārstētu nieru osteodistrofiju, bet alfakalcidolu lieto osteoporozes ārstēšanai. Alfakalcidols tiek izmantots lielākajā daļā pētījumos, ārstējot ar steroīdu osteoporozes kopš 1980. [2732] pacientiem ar bronhiālo astmu, sistēmisku sarkano vilkēdi, pēctransplantācijas nieru vai sirds. Viņš pozitīvi ietekmēja IPK. Tomēr šie pētījumi nav pierādīts skaidru atšķirību piemērošanā Alfakalcidols, kad viņš tika iecelts par profilaksi kaulu zudumu sākumā reģistratūrā Civillikuma, un tad, kad tas jau ir izmantots, lai ārstētu steroīdu osteoporozes. Prospektīvā pētījumā 41 pacientiem ar dažādām slimībām, kas saistītas (reimatoīdā artrīta, sistēmiskas sarkanās vilkēdes, bronhiālā astma), kura tika piešķirta devu Alfakalcidols 0,251,0 g kombinācijā ar kalcija, gadu no ārstēšanas sākumā tika atklāts, ka zudums kaulu minerālo blīvumu jostas pacientiem, kuri lietoja kalciju, mugurkaula bija 4,4 procenti un tikai 0,5 procenti alfakalcidola grupā.

Nesen tika publicēti liela, plānota, placebo kontrolētā pētījuma rezultāti, kuru mērķis bija novērtēt alfakalcidola efektivitāti, novēršot kaulu masas zudumu, vienlaikus saņemot lielas HA devas [34]. Pētījumā tika iekļauti 145 pacienti, kuri sākuma devu saņēma HA vairāk nekā 30 mg dienā ne vēlāk kā 15 dienas pirms pētījuma sākuma. 24 mēnešus pirms steroīdu terapijas sākšanas šie pacienti tika iedalīti grupās, no kurām viena bija paredzēt alfakalcidolu 1 mg devā un otru placebo 12 mēnešus. Abās grupās pacienti saņēma 405 mg elementāla kalcija dienā. Vidējais pacientu vecums bija 57 gadi, vīriešu attiecība bija 39:61. Vidējā prednizona deva abās grupās bija attiecīgi 46,6 un 43,6 mg / dienā. No 107 pacientiem, kas iekļauti pētījumā, tikai septiņdesmit viens (38, kuri lietoja alfakalcidolu, un 33, kas saņēma placebo) sākotnēji bija pēc 3, 6 un 12 mēnešiem pētījuši JKMM jostas daļu. Pēc 6 mēnešiem KMB samazinājās par 2,11 procentiem grupā, kas lietoja alfakalcidolu, un par 4 procentiem placebo grupā.

Neskatoties uz lielu prednizolona sākumdevu, 1 μg alfakalcidola lietošana kombinācijā ar kalciju 1 gadu laikā novērš kaulu zudumu. Autori secināja, ka alfakalcidols ir efektīvs un drošs līdzeklis kaulu nobiršanai mugurkaula jostas daļā, ko izraisa glikokortikoīdu uzņemšana. Ilgstoši lietojot alfakalcidolu, nav nopietnu blakusparādību, piemēram, hiperkalciūrijas.

Nacionālā D vitamīna un D vitamīna metabolīta salīdzinājums

Agrāk tika diskutēts par to, kas jālieto pacientiem ar normālu nieru darbību: dārgie aktīvie metabolīti, kas satur D vitamīnu vai lēto dabīgo D vitamīnu. D vitamīns ir indicēts cilvēkiem ar šī vitamīna deficītu. Īpaši efektīva ir tā izmantošana veco ļaužu vidū. Kompensācija par D vitamīna deficītu nav medicīniska ārstēšana, bet uztura ieteikums. Lietojot iekšķīgi ar dabīgo D vitamīnu, kalcitriola līmenis nekad nepārsniedz normas augšējo robežu, jo 25V vitamīna D konvertēšana nierēs uz aktīvo hormonu 1,25 (OH)2D vitamīnu regulē negatīvās atbildes mehānisms. Tas nozīmē, ka, ja pacientam nav D vitamīna deficīta, ārstēšanas efektu var sasniegt tikai ar A vitamīna aktīvo metabolītu izmantošanu.

Francis et al. [36] pētīja 0,5 μg alfakalcidola un 500-1000 SV D vitamīna iedarbību2 49 pacientiem pēcmenopauzes periodā, kas slimo ar osteoporozi (vidējais vecums 69 gadi), par kalcija uzsūkšanos zarnās un kaulu remodelēšanu. Pēc 3 mēnešu ilgas ārstēšanas ar alfakalcidolu tika novērota 45 Ca frakcionētās absorbcijas palielināšanās (p

D vitamīna preparāti osteoporozes ārstēšanai

D vitamīna preparāti ir daudzšķautņaina iedarbība. D vitamīna preparāti ir iesaistīti kalcija un fosfora metabolisma regulēšanā, kā arī kaulu veidošanās procesā.

Kāds ir šo D vitamīna preparātu iedarbības mehānisms? Pirmkārt, tie ietekmē kalcija uzsūkšanos zarnā, tādējādi palielinot tā koncentrāciju asinīs. D vitamīna piedevas arī stimulē osteoblastu (kaulu ēku šūnas) darbu, uzlabojot kaulu mineralizāciju.

Pēc uzņemšanas D vitamīns tiek metabolizēts, t.i., pārvērš citās vielās. Šie metabolīti ir aktīvi, t.i., tie spēj radīt specifisku iedarbību. D vitamīna preparātu aktīvie metabolīti ietver kalcitriolu un alfakalcidolu. Šīs vielas var patstāvīgi darboties D vitamīna preparātu formā.

Augsts līmenis kalcitriola, Alfakalcidols aktivizē darbību, un tas, savukārt, ir galvenais dalībnieks dzīšanas procesā microfractures veidojošo mikromozoley, tādējādi palielinot blīvuma un kaulu stiprību.

D vitamīna preparāti tiek lietoti gan terapeitiskiem, gan profilaktiskiem mērķiem.

Šobrīd ir 3 narkotiku grupas:

  1. vietējie vitamīni - D2 vitamīns (ergokalciferols) un D3 vitamīns (holekalciferols)
  2. D vitamīna analogi - tahistīns, to galvenokārt lieto ar zemu kalcija saturu asinīs
  3. D vitamīna aktīvie metabolīti - kalcitriols un alfakalcidols

Pārskats par D vitamīna galvenajiem preparātiem

Ergokalciferols

Ergokalciferols ir viens no pirmajiem D vitamīna preparātiem, kurus lietoja osteoporozes ārstēšanai. Bez tam, to aktīvi izmanto bērniem rahetiem un osteomalāciju ārstēšanai.

Pirmajos 5-10 gados pēc menopauzes sākuma nav ieteicams izrakstīt D vitamīna preparātus, jo osteoporozes attīstība šajā kategorijā rodas estrogēna samazināšanās un deficīta rezultātā.

Tā rezultātā, pētījumi liecina, ka mazo devu vitamīnu D2 sievietēm šajā grupā (400 SV D2 un 2 g kalcija) iecelšanu 4 mēnešiem, samazinājās par kaulu iznīcināšanu, kā arī iecelšanu lielās devās (50000 SV) uz vienu gadu, ne tikai samazināja iznīcināšanu, bet arī samazinot kaulu veidošanos.

Tādēļ šāda zāle ir labi izrakstīta senile (senile) osteoporozei. Ir pierādīts, ka tā lietošana cilvēkiem vecākiem par 75 gadiem samazināja lūzumu biežumu.

D2 vitamīns kopā ar kalcija preparātiem, kurus es minēju iepriekšējā rakstā, biežāk tiek lietoti osteoporozes profilaksei.

Amerikas Nacionālais fonds osteoporozes pētījumam ir izstrādājis ieteikumus par D vitamīna preparātu lietošanu, kas tiek pieņemti mūsu valstī.

  • Lai ievestu D vitamīna un kalcija preparātus, nav jānosaka kaulu minerālvielu blīvums (KMB).
  • Kā profilakses līdzeklis tie ir rentabli sievietēm ar normālu KMB.
  • Viņu iecelšana ir īpaši efektīva vecāka gadagājuma un senlaicīgā vecumā, kuriem ir predispozīcija uz vitamīna trūkumu.
  • Lietojot D vitamīna un kalcija medikamentus, lūzumu risks tiek samazināts par vismaz 10%.
  • Neatkarīgi no citu antiosteoporotisko līdzekļu devas, kalcijam un D vitamīnam nedrīkst būt pārtikas deficīta.

Kontrindikācijas D2 vitamīna iecelšanai ir šādas:

  1. hiperkalcēmija (paaugstināts kalcija līmenis asinīs)
  2. aktīva plaušu tuberkulozes forma
  3. gremošanas trakta slimības (kuņģa čūla un divpadsmitpirkstu zarnas čūla)
  4. akūtas un hroniskas aknu un nieru slimības

Kontrindikācijas D3 vitamīna iecelšanai ir šādas:

  1. nieru mazspēja
  2. mieloma
  3. kaulu metastāzes
  4. sarkoidoze
  5. D3 vitamīna pārdozēšana
  6. osteoporoze, ko izraisa imobilizācija (apmetums)
  7. nierakmeņi
  8. paaugstināta kalcija izdalīšanās urīnā

D vitamīna aktīvie metabolīti

Daži pētnieki uzskata, ka D vitamīna dabīgo preparātu efektivitāte ir pārāk zema, un tādēļ dod priekšroku aktīviem D vitamīna metabolītiem.

Tomēr šīm zālēm ir tā dēvēta atkarība no devas. Jo lielāka ir zāļu deva, jo izteiktāka ir kaulu masas palielināšanās (līdz 11%). Bet tas joprojām ir mazāk izteikts nekā dabīgo vitamīna preparātu preparāts.

Pēc aktīvo metabolītu darbības pārtraukšanas rodas straujš KMB samazinājums mugurkaula skriemeļos. Daži zinātnieki uzskata, ka šīm zālēm ir pretsāpju efekts.

Lūzumu biežums, lietojot alfakalcidolu un kalcitriolu, tiek samazināts, bet tikai mugurkaula lūzumi, pretēji D3 un D2 zālēm šīm zālēm neietekmē locītavu kakla lūzumu biežumu. Bet, ja mēs salīdzinām alfakalcidolu un kalcitriolu viena ar otru, tad kalcitriols ir zemāks par alfakalcidolu, lai novērstu lūzumus.

Indikācijas D vitamīna aktīvo metabolītu ārstēšanai:

  1. nieru ģenēzes osteodistrofija
  2. osteoporoze ar kalcija absorbcijas samazināšanos zarnā
  3. senlaicīga osteoporoze
  4. hipoizolācija (saules gaismas trūkums)
  5. osteoporoze ar diabētu
  6. hiperparatireozes ķirurģiska ārstēšana
  7. raķīti

Kontrindikācijas par šo zāļu lietošanu:

  1. augsts kalcija līmenis asinīs
  2. augsts magnija līmenis asinīs
  3. paaugstināts fosfora līmenis asinīs (izņemot stāvokli, ko izraisa hiperparatireoidisms)
  4. D vitamīna pārdozēšana

Sākotnējā kalcitriola dienas deva ir 0,25 μg, to var palielināt līdz 0,5-1,0 μg dienā pēc jonizētā kalcija stabilizācijas asinīs. Zāles ordinē 2 reizes dienā.

Alfakalcidolu ievada 1 reizi dienā, bet, ja dienas deva pārsniedz 0,5 μg, tad to iedala 2 devās. Sākotnējā deva ir līdzīga kalcitriola devai.

Ārstējot ar aktīviem metabolītiem, pastāvīgi jākontrolē kalcija, fosfora un kalcija urīnā.

Palielinoties kalcija saturam asinīs virs 0,75 mmol / l, kursu vajadzētu pārtraukt 1-1,5 nedēļas, pēc tam sākt jaunu kursu ar samazinātu devu.

Ar indikatoru stabilizāciju kalcija, fosfora un magnija kontrole jāveic vismaz 1 reizi 3 mēnešos, kreatinīna līmenis asinīs - 1 reizi 2-3 mēnešos, ALAT, ASAT, sārmainās fosfatāzes - 1 reizi pusgadā.

Nākamajā rakstā es turpināšu runāt par narkotikām osteoporozes ārstēšanai un konkrētāk par tādu grupu kā bisfosfonāti.

Ar siltumu un rūpes, endokrinologs Dilāra Lebedeva

A vitamīna aktīvie metabolīti dažādu osteoporozes formu ārstēšanā

Kopsavilkums Saskaņā ar PVO definīciju osteoporoze ir sistēmiska skeleta metabolisma slimība, kurai raksturīga kaulu masas samazināšanās un kaulu audu mikroarhitektūras traucējumi, kas, savukārt, izraisa kaulu trausluma palielināšanos un lūzumu tendenci. Tādējādi osteoporoze ir strukturāla slimība, kurā, ņemot vērā kaulu veidošanās trūkumu, palielinās iznīcība.

Kaulu audi ir metaboliski aktīvs, pastāvīgi atjaunināts sistēma. cilvēka dzīves laikā tajā nepārtraukti cikliem remodeling sastopami divi galvenie procesi: iznīcināšanu veco kaula (kaulu rezorbcijas), kopā ar iznīcināšanu un izņemšanu gan minerālo un organisko matricu, un pēc tam veidojot jaunu kaulu, kas atrodas uz sintēzi jaunu kaulu matricas un tā mineralizācija.

Kaulu remodelēšanas procesu nelīdzsvarotība (kaulu rezorbcijas dominēšana kaulu veidošanās procesā) ir centrālā osteoporozes patoģenēzes saikne. Tiek uzskatīts, ka šī nelīdzsvarotība atspoguļo ģenētiski predispozītu cilvēku kaulu šūnu aktivitātes sistēmiskā hormonālo un lokālo (citokīnu) pamatmehānismu pārkāpumus. Saistībā ar pakāpenisku estrogēnu deficītu, kas pirms un īpaši sievietēm pēcmenopauzes periodā, somatisko un andropause vīriešiem, kalcija metabolisma traucējumiem, atbildot uz D vitamīna deficītu un sekundāro hiperparatireozi pacientiem un senils veciem cilvēkiem, samazinot ražošanu osteoprotegerin kaulu rezorbcijas procesā tiek aktivizēta, un jauna kaula veidošanos būtiski kavē un aizkavē.

Saskaņā ar Pasaules Veselības organizācijas datiem, osteoporozes izplatība pēc neinfekciozām patoloģijām pēc sirds un asinsvadu sistēmas slimībām, onkoloģiskā patoloģija un diabēts ir 4. vieta. Osteoporoze izraisa lūzumus. Tādējādi ikvienai trešai sievietei un katram astotajam vīrietim, kas vecāki par 50 gadiem, rodas osteoporotiska lūzums [1]. Osteoporoze pēcmenopauzes periodā ir novērota ≈ 30% sieviešu un osteopēnija - gandrīz puse. Sievietes vecumā no 50 gadiem krūšu kaula lūzuma risks ir 15,5%, augšstilbs - 17,5%, kakla kauli - 16,0% [2]. Vecāka gadagājuma cilvēkiem osteoporozi izraisa gandrīz visi gūžas kaula lūzumi, un lūzumu lokalizācijai ir dramatiskas sekas, jo nākamajos sešos mēnešos mirst katrs piektais slimnieks un katram trešajam pacientam nepieciešama ilgtermiņa aprūpe [3].

Ņemot vērā šo neadekvātu statistiku, ir ļoti svarīgi organizēt attiecīgus profilakses pasākumus. Šajā kontekstā nozīmīgs determinants osteoporozes profilaksē ir maksimālā inerciālā masa, kas tiek sasniegta 20-30 gadu vecumā. Tādējādi kaulu masas palielināšanās par 10% noveco osteoporozes iestāšanos vidēji par 13 gadiem. Tajā pašā laikā, lai sekotu veselīgam kaulaudu novecošanās procesam, kurš sākas aptuveni 40 gadu vecumā, nepieciešams saglabāt aktīvu dzīvesveidu, nodrošināt līdzsvarotu uzturu un rūpēties par hormonālās sistēmas veselību.

Osteoporozes diagnostika balstās uz kaulu minerālblīvuma (KMB) noteikšanu pēc T kritērija SD vienībās. Tā kā kā normas variants šī indikatora svārstības svārstās no +1,0 līdz -1,0, osteopēnija un preklīniskā osteoporoze tiek noteikta, ja KMB vērtības ir diapazonā -1,0... -2,5, un pati osteoporoze T Kritērijs ®, ko izstrādājusi PVO. FRAX ® metodoloģijas princips ir balstīts uz individuāla modeļa izveidi katrai personai, pamatojoties uz pieejamiem riska faktoriem un datiem par augšstilba kaula KMB. Metode paredz kvantitatīvu kopējā riska novērtējumu, pamatojoties uz pašreizējo osteoporozes riska faktoru matemātisku analīzi. FRAX ® tehnikas ieviešana bez kaula densitometrijas ļauj noteikt lielāku pacientu skaitu, kuriem nepieciešama ārstēšana, un preventīvus pasākumus. Lai apstiprinātu šo pieņēmumu, šis pētījums tika plānots strādājošajiem.

Jāatzīmē, ka lūzumu riska grupā ietilpst pacienti, kuru KMB ir -1,5 SD, lūzumu risks joprojām ir zems, bet tiem nepieciešama atbilstoša osteoporozes profilakse.

Praksē pēc menopauzes periodā 1/3 sieviešu attīstās osteoporozi, un tikai 1/3 no viņiem tiek diagnosticēti. Tikai ⅓ pacientu ar diagnosticētu osteoporozi ir nepieciešama atbilstoša terapija, kas izriet tikai no tiem [4-7].

Galvenais mērķis osteoporozes ārstēšanā ir novērst lūzumu veidošanos, ko nodrošina, uzlabojot kaulu audu kvalitāti, palielinot KMB un novēršot krūšu samazināšanos. Šajā kontekstā svarīgs osteoporozes agrīnas diagnostikas un ārstēšanas mērķis ir novērst pirmo osteoporotisko lūzumu un tādējādi novērst osteoporozes kaskādi. Pirmajā posmā osteoporozes kaskāde uzņemja apakšdelma lūzumu, kas palielina mugurkaula lūzuma varbūtību 2 reizes, kas savukārt palielina gūžas kaula lūzuma varbūtību 5 reizes. Pēdējais palielina nāves varbūtību 2 reizes.

Ārstējot pacientus ar postmenopauzes osteoporozi, ir svarīgi veikt pamata terapiju - D vitamīna un kalcija preparātu izrakstīšanu. Šīs vajadzības pamatā ir fakts, ka saskaņā ar pētījumu datiem aptuveni 2 no trim sievietēm ar osteoporozi nesaņem pietiekami daudz vitamīna D [8].

D vitamīna līmeņa funkcionālais rādītājs ir 25 (OH) D koncentrācija asinīs, kas ir galvenais cirkulējošais D vitamīna metabolīts. D vitamīna deficīts tiek noteikts koncentrācijā 25 (OH) D> 30 ng / ml, un deficīts ir 2 reizes lielāks nekā tad, ja lieto D vitamīnu kombinācijā ar kalciju ar līdzīgām drošības profila īpašībām [18]. Turklāt alfakalcidols devā 1 μg dienā ir divreiz efektīvāks lūzumu novēršanā salīdzinājumā ar D vitamīnu [19].

Turklāt alfakalcidola lietošana gados vecākiem pacientiem ar zemu kreatinīna klīrensu var statistiski būtiski samazināt risku samazināties par 71% salīdzinājumā ar placebo [20].

Alfakalcidola ietekme uz kaulu audu reģenerāciju

Dažādās D-deficīta formās vienmēr ir vērojama trausla reģenerāta veidošanās, kas būtiski palielina nesaistes risku. Alfakalcidola ievade devā 1,0 μg dienā veicina pilnīgu reģenerācijas veidošanos [21]. Tajā pašā laikā alfakalcidola lietošana pēcoperācijas periodā pacientiem ar augšstilba kaula lūzumu 0,5-1,0 μg / dienā deva samazina hospitalizācijas laiku un uzlabo ārstēšanas rezultātus [22, 23]. Alfakalcidols 1 μg devā 1 reizi dienā lūzumu osteosintēzē paātrina kaulu reģenerācijas veidošanos, samazina ārstēšanas laiku. Jaunizveidotā korķa kārtas biezums un KMT ievērojami palielinās [21, 24].

Daudzsološa alfakalcidola izmantošanas joma ir tās lietošana pēc gūžas locītavas endoprotezes nomaiņas operācijas, lai novērstu endoprostēzes audzes nestabilitātes attīstību un paātrinātu rehabilitāciju. Šajā gadījumā alfakalcidols ietekmē gan kaulaudu, gan osteoporozes un osteopēnijas izpausmju samazināšanos, muskuļu palielināšanos un krūšu samazināšanos. Aseptiskais iekaisums endoprotezes cilmes kontakta zonā ar kauliem ir viens no svarīgākajiem endoprotezes nestabilitātes cēloņiem. Pastāvīga Alpha D lietošana3-Teva (alfakalcidols) ar devu 0,5-1,0 un 0,75-1,25 μg dienā pēc operācijas 8-12 mēnešus pacientiem ar mērenu un augstu endoprotezes nestabilitātes risku 83% gadījumu ļauj izvairīties no attīstības nestabilitāte un paātrina pacientu rehabilitāciju [25].

Alfakalcidola lietošana nieru osteodistrofijas gadījumā

Nieru osteodistrofija ir dažādas skeleta izmaiņas, kas attīstās fosfora-kalcija metabolisma traucējumu fona apstākļos pacientiem ar hronisku nieru mazspēju. Šī slimība rodas 75-100% pacientu ar samazinātu kreatinīna klīrensu (<60 мл/мин) [26], у 75% — с хронической болезнью почек и сниженным клиренсом креатинина (<60 мл/мин) [27]. Кроме того, течение ренальной остеодистрофии ухудшает вторичный гиперпаратиреоз, что проявляется при падении клиренса креа­тинина <40 мл/мин [28].

Sistēmiskā traucējumi kaulu un minerālvielu metabolisma, ko izraisa hronisku nieru slimību, kas izpaužas kalcija metabolisma traucējumu, fosfora, D vitamīna un parathormona, kaulu metabolisma, mineralizācijas, tilpuma, lineāras augšanas vai tā izturību, vai asinsvadu audu pārkaļķošanos [29].

Alfa D terapeitiskie efekti3-Teva nieru osteopātijas fona apstākļos ir palielināt kalcija aktīvo absorbciju zarnā, samazinot parathormonu līmeni asinīs, samazinot kaulu un muskuļu sāpju smagumu un normalizējot kaulu remodelēšanu, palielinot kaulu mineralizāciju.

Saņemot aktīvā metabolīta D vitamīna (kalcitriolu un alphacalcidol) notiek ekvivalentu pieaugumu kalcija līmenis asins plazmā, un atšķiras ar to, piemērojot Alfakalcidols ir pievienots vēl intensīvu līmeņa samazinājumu, parathormona un efektīvu kaulu veidošanās [30, 31].

Alfakalcidols un bisfosfonāti osteoporozes ārstēšanā

Šodien ir pieejami eksperimentālo un klīnisko pētījumu rezultāti, kas liecina par pozitīvu alfakalcidola un bisfosfonātu kombinācijas ietekmi. Galvenais bisfosfonātu darbības mērķis ir kaulu rezorbcijas inhibīcija, samazinot osteoklastu aktivitāti. Atbilstoši dažādiem autoriem, rezistence pret bifosfonātiem ir konstatēta 11-53% pacientu. Izturību pret bifosfonātiem var pārvarēt, izmantojot kombinēto terapiju ar alfakalcidolu. Tādējādi, kā rezultātā ārstēšanai pacientiem ar pēcmenopauzes osteoporozi parādīja, ka alendronāts (devā 70 mg / nedēļā) kombinācijā ar Alfakalcidols (1 mg / dienā), ir izteikta iedarbība, salīdzinot ar monoterapiju uz tādiem rādītājiem kā pieaugošo minerālā blīvuma mugurkaula struktūru un kaklu augšstilba kauls, sāpju samazināšana mugurā un lūzumu risks [32].

Tātad alfa d3-Teva (alfakalcidols) ir daudzkomponentu zāles, kuru mērķis ir mazināt lūzumu risku un novērst dažāda veida osteoporozes samazināšanos.

D vitamīna preparāti: veidi, nosaukumi un norādes lietošanai

D vitamīna preparāti tiek izmantoti, lai novērstu un ārstētu slimības, ko izraisa tās trūkums. Tie ir pieejami kā kapsulas vai šķīdums iekšķīgai lietošanai, un tie var saturēt gan aktīvos, gan neaktīvos metabolītus. Medikamentu izvēle tiek veikta, ņemot vērā lietošanas mērķus, vienlaicīgu slimību klātbūtni. D vitamīns ir daļa no daudziem kompleksiem piedevas bērniem un pieaugušajiem, kā arī daži rīki osteoporozes ārstēšanai.

D vitamīns ir taukos šķīstoša viela. Tās priekšgājēji ieiet cilvēka ķermenī ar pārtiku un tiek ražoti ādā zem saules ultravioletā starojuma iedarbības. Lai īstenotu bioloģisko efektu, nepieciešams neaktīvu formu pakāpeniska pārvēršana par aktīvām vielām. Pirmkārt, kalcidiools veidojas aknās, un tad nierēs tiek veidots kalcitriols (D-hormons), kas spēj izdarīt fizioloģisku efektu.

Pārtika satur vitamīnu A kā ergokalciferolu (D2) un holekalciferolu (D3), lielu daudzumu piena produktos - sviestu, sieru, pienu, skābo krējumu, kā arī olu dzeltenumu, liellopa gaļu un sēnēm. Viņi ir bagāti ar dažādu veidu zivīm - siļķi, sams, laši, sardīnes, tunci. Lai novērstu D-deficītu, zivju eļļa ir noderīga. Tikai holekalciferols tiek veidots ādā.

Galvenā vitamīna loma ir fosfora un kalcija līdzsvara uzturēšana. Kalcitriols veicina kalcija uzsūkšanos zarnās un novērš mikroelementa izskalošanos no kaulauda. Tas ietekmē arī citus procesus ķermenī:

  • ir imūnmodulējoša iedarbība;
  • piedalās matu atjaunošanā;
  • samazina pārmērīgu šūnu dalījumu ādas proliferatīvās slimībās - psoriāzi uc;
  • novērš ļaundabīgo audzēju rašanos;
  • palēnina aterosklerozes progresēšanu un pazemina asinsspiedienu;
  • aizsargā pret neirodeģeneratīvajām slimībām - Alcheimera slimību, demenci;
  • veicina normālu grūtniecību un bērna attīstību.

Ir noteikta ikdienas vitamīna nepieciešamība atkarībā no cilvēka vecuma. Tas palielinās sievietēm grūtniecības laikā un gados vecākiem cilvēkiem. D2 un D3 patēriņš bērniem un pieaugušajiem:

D vitamīna deficīta sekas

Galvenās norādes līdzekļu iecelšanai, kas satur D vitamīnu:

  • hipovitaminozes profilakse;
  • ar kalcitriola deficītu saistīto slimību ārstēšana - rahīts, osteomalācija;
  • osteoporozes profilaksei un ārstēšanai.

Vitamīna trūkums ir raksturīgs lielākajai daļai mūsdienu cilvēku. Nepietiekams elementu veidošanās ir saistīts ar mazu D2 un D3 devu ar pārtiku, to absorbcijas traucējumiem zarnās, lieko svaru, medikamentiem - glikokortikoīdiem, pretepilepsijas līdzekļiem, pretsēnīšu, pretretrovīrusu līdzekļiem, holestiramīnu. Miecēšanas līdzekļu izmantošana arī samazina holekalciferola ražošanu.

Vitamīna trūkums izpaužas kā fosfora un kalcija nelīdzsvarotība. Asinīs tiek uzturēts pietiekams daudzums mikroelementu, jo tie izplūst no kaulauda. Šis process notiek zem parathormona darbības, kuras koncentrācija palielinās. Sekundārā hiperparatireoidisms attīstās. Kauli kļūst mazāk izturīgi, pieaugušajiem ir osteomalācijas pazīmes, un bērniem - raicīta simptomi. Gados vecākiem cilvēkiem nepietiekams vitamīnu saturs palielina osteoporozes un saistīto patoloģisko lūzumu risku.

Starp medicīniskajām zālēm ir produkti, kas satur gan neaktīvas formas - D2 un D3, gan aktīvos metabolītus - kalcitriolu un alfakalcidolu. Lietojot jebkuru no tiem, ir nepieciešams pietiekams kalcija daudzums ar uzturu vai kā īpašu piedevu sastāvdaļu. D vitamīns bieži vien ir multivitamīnu un minerālu kompleksu sastāvdaļa bērniem, pieaugušajiem un grūtniecēm.

Hipovitaminozes profilaksei ieteicamas vietējās zāles, ergokalciferols un holekalciferols. Viņiem ir grūti pārdot, un tie var uzkrāties taukaudos, kur tie kalpo kā rezerves kalcitriola veidošanai. Lai ārstētu apstākļus, kas saistīti ar vitamīna trūkumu, tiek parādīts līdzekļu izmantojums, kas ietver D3.

Zāļu izdalīšanās pilienu veidā. To devu aprēķina starptautiskās vienībās (SV) un individuāli pielāgo. Tas ir atkarīgs no devas lietošanas, ikdienas nepieciešamības, vitamīna līmeņa asinīs. Vidējā profilaktiskā deva bērniem ir 1-2 pilieni dienā, pieaugušajiem - 1-4 pilieni dienā vai 15-30 pilieni vienu reizi nedēļā.

Vielas deficīta piepildīšana tiek veikta, vadoties pēc laboratorijas parametriem. Ir nepieciešama ārsta konsultēšana un uzraudzība. Sākotnēji tiek lietotas piesātinošas devas (līdz 400 000 SV), un pēc tam tās tiek pārnestas uz uzturēšanas līdzekļiem. Personām ar aptaukošanos var samazināties absorbcija zarnās, līdz 8000 SV dienā. Dienas deva grūtniecēm ir 800-1000 SV.

Kalcijs, D vitamīns un tā metabolīti osteoporozes ārstēšanā, kas saistīta ar ilgstošu glikokortikoīdu lietošanu

J.D. Gredzens
Ķelnes Universitātes Medicīnas klīnika, Vācija

Pašlaik ir diezgan daudz zāļu, kas var samazināt glikokortikoīdu (GC) negatīvo ietekmi uz skeleta sistēmu, vienlaicīgi mazāk nekā 10% pacientu, kas lieto GK, saņem atbilstošu ārstēšanu osteoporozes ārstēšanai. Ārstam, kas ilgstoši izraksta HA, jānosaka osteoporozes ārstēšanas stratēģija katrā atsevišķā pacientā. Tajā pašā laikā jāņem vērā šādi parametri: sākotnējais kaulu minerālvielu blīvums (KMB), HA deva, kas vajadzīga vienlaicīgas slimības ārstēšanai, muguras sāpju un / vai mugurkaula lūzumu gadījumi, kā arī pacienta vecums un dzimums.

Starp narkotikām, ko lieto osteoporozes profilaksei un ārstēšanai, ir izolētas zāles ar zemu, vidēju un augstu efektivitāti. Šā pārskata mērķis bija noteikt kalcija, dabīgā D vitamīna un tā aktīvo metabolītu nozīmi osteoporozes profilaksē un ārstēšanā, kas saistīta ar ilgstošu HA lietošanu (steroīdā osteoporoze).

Lai panāktu pozitīvu kalcija bilanci, no ēdiena nepieciešams uzņemt noteiktu daudzumu kalcija. Kalcijs ir nepieciešams skeleta un kaulu masas attīstībai jauniešiem [1]. Tas samazina kaulaudu fizioloģisko zudumu sievietēm menopauzes periodā un uzlabo kaulu blīvumu vecumā [2].

Ir neliels daudzums darba par kalcija ietekmi uz glikokortikoīdu izraisītu kaulu zudumu. Ir grūti novērtēt vienkāršā kalcija deficīta papildinājuma efektu, jo pacienti, kas lieto GK, ievērojami atšķiras kalcija un D vitamīna daudzumā pārtikā, kalcija absorbcijas pakāpē zarnā atkarībā no vecuma kaulu vielmaiņas procesā.

Prospektīvā nekontrolētā pētījumā, kurā piedalījās 13 pacienti ar bronhiālo astmu un kuri saņēma 15 mg prednizolona dienā, jau divus mēnešus vēlāk, lietojot 1000 mg kalcija dienā, tika konstatēts ievērojams hidroksiprolīna ekskrēcijas ar urīnu samazinājums [3]. Kalcijs, iespējams, nomāc kaulu resorbciju, kas palielinās ar mērenu sekundāru hiperparatireozi, kas rodas ilgstošas ​​HA lietošanas laikā. Varētu gaidīt ilgstošu kalcija pozitīvu ietekmi uz KMB, taču šajā pētījumā tas netika izmērīts.

Ir rezultāti no vairākiem perspektīviem pētījumiem, kuros tika mērīts KMB un ievadīti kalcija preparāti kontroles grupā.

Neskatoties uz pētījuma rezultātiem, kas apstiprināja kaulu rezorbcijas samazināšanos kalcija uzņemšanas laikā [3], mēs uzskatām, ka, lietojot 5001000 mg kalcija dienā, nav iespējams novērst kaulu masas samazināšanos ārstēšanas laikā ar HA.

Kalcijs kopā ar D vitamīnu

Hahn un al. Izmēģinājuma pētījumā. [7,8] ar steroīdu osteoporozi tika izmantota kalcija kombinācija ar dabīgo D vitamīnu vai tā 25 hidroksilētu metabolītu. Divas desmitgades tika uzskatīts, ka šī kombinācija ir efektīva steroīdu osteoporozē. Šajos pētījumos KMB, ko mēra pēc rādiusa, tiem, kuri tika ārstēti ar šo ārstēšanu, bija ievērojami lielāki nekā neārstētiem pacientiem. Pirmajā pētījumā holekalciferola deva bija diezgan augsta un pirmajā pētījumā tā bija 50 000 SV 3 reizes nedēļā [7]. Otrajā pētījumā pacienti saņēma 40100 μg 25-hidroksivitamīna D [8]. Katrā no šiem darbiem pacientiem tika ievadīts arī 500 mg kalcija dienā.

Turpmākajos pētījumos, lietojot dažādas kalcija devas kombinācijā ar D vitamīnu, šīs kombinācijas pozitīvā iedarbība uz osteoporozi nav apstiprināta [912]. KMB bija neliels palielinājums vai neliela kaulu blīvuma atšķirība starp pacientu grupu, kuri saņēma kalciju kopā ar D vitamīnu un kontroles grupu. Dažādos pētījumos, kuros lietoja 500 mg kalcija un 400 SV D vitamīna kā placebo, KMT atšķirības arī nebija statistiski nozīmīgas.

Triju gadu dubultmaskēts, placebo kontrolējamais pētījums, kurā 62 pacientiem, kuri pirmo reizi bija sākuši lietot steroīdus terapijā 1 mēnesi, var uzskatīt par nozīmīgākajiem no šiem darbiem.

Autori uzskata, ka kalcija ievadīšana kombinācijā ar D vitamīnu var novērst kaulu zudumu ārstēšanas sākumā ar HA un nav efektīva jau attīstītās steroīdo osteoporozes ārstēšanā [16]. Tiek uzskatīts, ka cilvēkiem ar D vitamīna deficītu tiek novērots mērens kalcija iedarbība kombinācijā ar D vitamīnu pirmajā ārstēšanas gadā. Izmantojot vienpadsmit pētījumu meta-analīzi, tika secināts, ka kalcija un D vitamīna kombinācija ir efektīvāka steroīdu osteoporozes ārstēšanā nekā tikai kalcija ievadīšana vai vispār bez terapijas [17]. Problēma ir tāda, ka šī metaanalīze tika veikta 11 pētījumos, no kuriem seši pacientu saņēma dabīgo D vitamīnu un piecus no tā aktīvajiem metabolītiem.

Tādējādi pašlaik nav skaidru pierādījumu, ka dabīgais D vitamīns (pat pie diezgan lielām devām 50 000 SV nedēļā vai 7143 SV dienā) kopā ar 5001 000 mg elementāla kalcija var novērst kaulu masas samazināšanos ārstēšanas sākumā ar HA vai ievērojami palielināt KMB personām ar steroīdu osteoporozi [18]. Turklāt nav skaidru pierādījumu tam, ka aknu metabolīta 25hidroksivitamīnam D ir kādas priekšrocības salīdzinājumā ar dabīgo D vitamīnu.

D vitamīna aktīvie metabolīti

Calcidiol (25-hydroxyvitamine D) tiek hidroksilēts nierēs 1. vietā un pārvērsts par 1,25 dihidroksivitamīnu D (kalcitriolu), kas ir visaktīvākais metabolīts, ko var uzskatīt par hormonu. Alfakalcidols ir priekšdziedzeris, kalcitriola prekursors, tas pārvēršas par kalcitriolu, kas iziet cauri aknām. Tas nozīmē, ka pēc iekšķīgas lietošanas alfakalcidols (atšķirībā no kalcitriola) nevar nekavējoties sazināties ar receptoriem zarnās, tas darbojas lēnāk, kas samazina hiperkalciēmijas risku. Ar osteoporozi vidējā terapeitiskā kalcitriola deva ir 0,5 μg dienā, alfakalcidols 1,0 μg dienā.

Iespējamība izmantot D vitamīna metabolītus

A vitamīna aktīvie metabolīti ietekmē steroīdās osteoporozes attīstības mehānisma divas galvenās saites. Pirmkārt, tie palielina kalcija uzsūkšanos zarnās. Pētījumā ar 20 reimatoīdā artrīta pacientiem, kas saņēma 515 mg prednizolona dienā, pirms un pēc ārstēšanas ar alfakalcidolu vai kalcitriolu tika mērīts kalcija absorbcija zarnā [19].

Tādējādi D vitamīna metabolītu lietošanas iespējamība ir šāda:

1. D vitamīna aktīvajiem metabolītiem ir antiresorbējoša iedarbība, samazinot kaulu vielmaiņu un kaulu zudumu pacientiem, kuri saņem GK.

2. D vitamīna aktīvie metabolīti stimulē osteoblastu, kas zināmā mērā var samazināt HA katabolisko iedarbību uz kaulu sistēmu.

3. Alfakalcidolam un kalcitriolam piemīt arī pretiekaisuma un imūnmodulācijas īpašības, kas to padara par nozīmīgu pacientu ārstēšanā, kuri saņem HA.

Pieredze ar kalcitriolu klīniskajā praksē

Pirmais dubultmaskēts, randomizēts pētījums par kalcitriola efektivitāti 23 pacientiem ar reimatismu tika veikts 1984. gadā. Šie pacienti saņēma 0,4 μg kalcitriola kombinācijā ar 500 mg kalcija dienā, kontroles grupā tika ievadīts tikai kalcijs. 18 mēnešu ilgā novērošanas periodā statistiski nozīmīgas KMB atšķirības starp diafīzes grupu vai radiālo kaulu metafizmu nebija statistiski nozīmīgas [24]. Varbūt tas bija saistīts ar faktu, ka KMB tika mērīts korķa slānī ar rādiusu, un pacienti saņēma diezgan mazu kalcitriola devu.

Vēl viens plaša mēroga pētījums par kalcitriola efektivitāti steroīdu osteoporozē veica Sambrook et al. [4] 92 pacientiem ar reimatoīdo artrītu. Šajā pētījumā vidējā diennakts kalcitriols bija 0,6 μg, zāles lietoja kombinācijā ar 1000 mg kalcija. Pēc viena ārstēšanas gada pacientiem tika mērīts jostas daļas mugurkaula KMB. Indivīdiem, kuri lietoja kalcitriolu kombinācijā ar kalciju, kaulu audu stāvoklis bija ievērojami uzlabojies salīdzinājumā ar kontroles grupu, kas saņēma tikai kalciju. Lietojot kalcitriolu kombinācijā ar kalcitonīnu, nozīmīgas izmaiņas salīdzinājumā ar vien lietoto kalcitriolu netika novērotas.

Atklātā nekontrolētu divu gadu ilgā pētījumā 90 pacientiem ar aknu pārstādīšanas, kas tika ārstēti ar HA un citu imūnsupresīvā terapijā, lai 0,5 mikrogramu kalcitriola kombinācijā ar 500 mg kalcija izraisīja mērenu KMB mugurkaula jostas daļas un augšstilba kaula kakliņa [25].

Pieredze alfakalcidola lietošanā klīniskajā praksē

Lielākajā daļā valstu kalcitriolu lieto, lai novērstu un ārstētu nieru osteodistrofiju, bet alfakalcidolu lieto osteoporozes ārstēšanai. Alfakalcidols tiek izmantots lielākajā daļā pētījumos, ārstējot ar steroīdu osteoporozes kopš 1980. [2732] pacientiem ar bronhiālo astmu, sistēmisku sarkano vilkēdi, pēctransplantācijas nieru vai sirds. Viņš pozitīvi ietekmēja IPK. Tomēr šajos pētījumos alfakalcidola lietošana nav skaidri noteikta: kad tas tika nozīmēts, lai novērstu kaulu masas zudumu pašā sākumposmā HA ievadīšanā un kad to jau lietoja steroīdu osteoporozes ārstēšanai. Prospektīvā pētījumā 41 pacientiem ar dažādām pavadošām (reimatoīdā artrīta, sistēmiskas sarkanās vilkēdes, bronhiālā astma), kura tika piešķirta devu Alfakalcidols 0,251,0 g kombinācijā ar kalcija, gadu no ārstēšanas sākumā tika atklāts, ka zudums kaulu minerālo blīvumu jostas pacientiem, kuri lietoja kalciju, mugurkaula bija 4,4%, bet alfakalcidola grupā - tikai 0,5%.

Nesen tika publicēti liela, plānota, placebo kontrolētā pētījuma rezultāti, kuru mērķis bija novērtēt alfakalcidola efektivitāti, novēršot kaulu masas zudumu, vienlaikus saņemot lielas HA devas [34]. Pētījumā tika iekļauti 145 pacienti, kuri sākuma devu saņēma HA vairāk nekā 30 mg dienā ne vēlāk kā 15 dienas pirms pētījuma sākuma. 24 mēnešus pirms steroīdu terapijas sākšanas šie pacienti tika iedalīti grupās, no kurām viena bija paredzēt alfakalcidolu 1 mg devā un otru placebo 12 mēnešus. Abās grupās pacienti saņēma 405 mg elementāla kalcija dienā. Pacientu vidējais vecums bija 57 gadi, vīriešu attiecība pret sievietēm bija 39: 61%. Vidējā prednizona deva abās grupās bija attiecīgi 46,6 un 43,6 mg / dienā. No 107 pacientiem, kas iekļauti pētījumā, tikai septiņdesmit viens (38, kuri lietoja alfakalcidolu, un 33, kas saņēma placebo) sākotnēji bija pēc 3, 6 un 12 mēnešiem pētījuši JKMM jostas daļu. Pēc 6 mēnešiem KMB samazinājās par 2,11% alfakalcidola grupā un par 4% placebo grupā. 1. attēlā redzama mugurkaula jostas daļas IPC dinamika 12 mēnešus pēc ārstēšanas sākuma.

Zīm. 1. Krūšu jostas daļas mugurkaula IPC dinamika pēc ārstēšanas ar alfakalcidolu vai placebo pacientiem, kas saņēma ilgstošas ​​lielas HA devas

Neskatoties uz lielu prednizolona sākumdevu, 1 μg alfakalcidola lietošana kombinācijā ar kalciju 1 gadu laikā novērš kaulu zudumu. Autori secināja, ka alfakalcidols ir efektīvs un drošs līdzeklis kaulu nobiršanai mugurkaula jostas daļā, ko izraisa glikokortikoīdu uzņemšana. Ilgstoši lietojot alfakalcidolu, nav nopietnu blakusparādību, piemēram, hiperkalciūrijas.

Nacionālā D vitamīna un D vitamīna metabolīta salīdzinājums

Agrāk tika diskutēts par to, kas jālieto pacientiem ar normālu nieru darbību: dārgie aktīvie metabolīti, kas satur D vitamīnu vai lēto dabīgo D vitamīnu. D vitamīns ir indicēts cilvēkiem ar šī vitamīna deficītu. Īpaši efektīva ir tā izmantošana veco ļaužu vidū. Kompensācija par D vitamīna deficītu nav ārstēšana, bet uztura ieteikums. Kad ievada perorāli, native D vitamīna līmenis kalcitriola nekad ieiet augšējo normas robežu, kā 25ONvitamina D konversiju nierēs pret aktīvo hormonu 1,25 (OH) D 2vitamin regulē negatīvs atgriezeniskās saites mehānismu. Tas nozīmē, ka, ja pacientam nav D vitamīna deficīta, ārstēšanas efektu var sasniegt tikai ar A vitamīna aktīvo metabolītu izmantošanu.

Francis et al. [36] pētīta ietekme 0.5 Alfakalcidols un 5,001,000 SV vitamīna D2 par kalcija uzsūkšanos zarnu traktā un kaulu remodeling 49 osteoporozi pēcmenopauzes perioda sievietēm (vidējais vecums 69 gadi). Pēc 3 mēnešu ilgas ārstēšanas ar alfakalcidolu tika novērota 45 Ca frakcionētās absorbcijas palielināšanās (p

D vitamīna un tā aktīvo metabolītu klīniskā lietošana

  • PAMATINFORMĀCIJAS: D vitamīns, alfakalcidols, kalcitriols, skeleta slimības, kalcija homeostāze, kalcija metabolisms

Zinātnisko publikāciju skaits par D vitamīnu nepārtraukti pieaug. Tas ir saistīts ar D vitamīna un tā galveno metabolītu ķīmiskās struktūras interpretāciju, kā arī paskaidrojumu par D-endokrīnās sistēmas darbību un D vitamīna receptora (D vitamīna 3 receptoru, VDR) ar savu genomiku. Pašlaik ir zināms, ka D vitamīna deficīts ir saistīts ne tikai ar kalcija homeostāzes un skeleta slimību (raheti, osteomalacija, osteoporozi) traucējumiem. Zemā saturs no D vitamīna līmenis asinīs tiek uzskatīta kā faktors patoģenēzē daudzu hronisku non-infekcijas slimībām, tādām kā noteikta veida vēža, autoimūnu traucējumu, cukura diabētu (DM), 2. tipa, metaboliskā sindroma, hipertensijas un citu slimību, sirds un asinsvadu sistēmas, kognitīvo traucējumu, un arī dažas infekcijas (piemēram, tuberkuloze). Apsverot jautājumu par pieaugošo mirstību no visiem cēloņiem, mainot D vitamīna saturu cilvēka ķermenī [1-8].

Pierādījumu uzkrāšanās par D vitamīna lomu daudzu ķermeņa funkciju regulēšanā ir palielinājusi attiecīgo laboratorisko izmeklējumu skaitu, diagnosticējot šīs slimības. Tajā pašā laikā pastāv tendence izmantot D vitamīnu dažādu vitamīnu minerālu kompleksu sastāvā vai monoterapijā. Piemēram, ASV narkotiku saturs, kas satur D vitamīnu, pēdējo 8 gadu laikā ir pieaudzis 10 reizes [9].

Ja D vitamīna ietekme uz kalcija metabolismu un skeleta sistēmu ir labi zināma, tad ekstraskleta (pleiotropijas) efekti nav pilnībā izprasti, un literatūras dati ir pretrunīgi un neļauj sniegt konkrētus ieteikumus klīniskai lietošanai. Tomēr turpinās debates par A vitamīna aktīvo metabolītu (alfakalcidolu un kalcitriolu) ieguvumiem, salīdzinot ar dabiskajām formām osteoporozes izraisītu kritienu un lūzumu novēršanā.

D vitamīna avoti un tā metabolisms

D vitamīns ir plaši izplatīts dabā, tā fotosintēze saules gaismas ietekmē notiek gan dzīvniekiem, gan augiem [10]. Cilvēkiem galvenais (līdz 80-90%) D vitamīna avots ir holekalciferols (D vitamīns 3 ), kas veidojas ādā zem ultravioletās staru iedarbības ar viļņa garumu 290-315 nm no 7-dehidroholesterīna. D vitamīns 2, vai ergokalciferols un daļēji holekalciferols iekļūst cilvēka organismā ar pārtiku, nodrošinot apmēram 10-20% no kopējā D vitamīna daudzuma (1. tabula).

Vitamīni D 2 un D 3 (turpmāk - D vitamīns) iekļūst asinīs, kas saistās ar olbaltumvielām, kā daļa no chilomikriem un tiek nogādāti aknās, kur tie tiek hidroksilēti un pārvēršas par 25-dihidroksivitamīnu D (25 (OH) D). Tas ir galvenais cirkulējošais metabolīts asinīs, kas tiek izmantots klīniskā praksē, lai noteiktu, vispārējais stāvoklis D vitamīna 25 (OH) D ir bioloģiski neaktīva forma un tas ir pakļauts hidroksilācijai ar nieru fermentu 1-alfa-hidroksilāzes (CYP27B1), pārveidots aktīvā formā - 1, 25-dihidroksivitamīns D (1,25 (OH) 2 D). Produkcijas palielināšana vai samazināšana 1,25 (OH) 2 D nierēs ir fosfora, kalcija, fibroblastu augšanas faktors 23 un daudzi citi faktori. Tādējādi palielinot koncentrāciju 1,25 (OH) 2 D noved pie tā sintēzes novēršanas, izmantojot atgriezeniskās saites mehānismu, kā arī uz parathormona (PTH) sintēzes un sekrēcijas samazināšanos paritheoidālajās šūnās. Tomēr 1,25 (OH) 2 D, palielinot 24-hidroksilāzes ekspresiju, tiek katabolizēts, pārvēršas par neaktīvu ūdenī šķīstošo formu un izdalās žulti (attēls).

1.25 (OH) 2 D, kā galvenais D vitamīna metabolīts, palielina kalcija absorbciju tievās zarnās D vitamīna receptora un retinoīda skābes X receptora mijiedarbības dēļ. D vitamīns ir steroīdu hormons, un tā aktīvais metabolīts ir 1,25 (OH) 2 D - ligands transkripcijas faktoriem. Patiešām, intracelulārais VDR atrodas gandrīz visos cilvēka ķermeņa audos. Visu D vitamīna iedarbību realizē ar savu receptoru, galvenokārt regulējot gēnu ekspresiju.

1.25 (OH) 2 D ir atzīts tās receptorā osteoblastiem, izraisot kappa-B kodola faktora aktivatora receptora ligandu (kodola faktora kappa-B ligands, RANKL receptora aktivators) ekspresiju. RANK kā receptoru RANKL uz preosteoklastu saistās ar ligandu un veicina no tā prekursoriem nobriedušu osteoklastu veidošanos. Tādēļ osteoklasti rezorbcijas laikā mobilizē kalcija un fosfora daudzumu no kaulu audiem, tādējādi saglabājot normālu šo makroaktīvo vielu līmeni asinīs.

D vitamīna deficīta noteikšana un tā izplatība

Vairums profesionālo medicīnas organizāciju kā pamatu D vitamīna statusa noteikšanai organismā ir izvēlējušies 25 (OH) D līmeni asinīs. Pašlaik ir divi galvenie viedokļi par minimālo pieļaujamo D vitamīna līmeni asinīs. Saskaņā ar IOM (Nacionālo akadēmiju medicīnas institūts, Amerikas Savienoto Valstu Nacionālo akadēmiju medicīnas institūts) standarta 25 (OH) D līmenis ir 50 nmol / l vai 20 ng / ml un lielāks; D vitamīna deficīts tiek noteikts, ja 25 (OH) D saturs asinīs ir robežās no ≥ 25 un 28 ng / ml vai 69 nmol / l) [48]. Līdzīgi rezultāti tika iegūti nesenajā pētījumā, kurā piedalījās 2878 vecāki vīrieši. Tas paskaidroja, ka zemākais nāves risks novērots 25 (OH) D līmenī robežās no 50-75 nmol / l. Palielinoties D vitamīna saturam, kas pārsniedz 60 nmol / l, mirstība nemainījās [49].

L. Rejnmarka et al. Veiktā metaanalīze, kurā apkopoti dati no 8 lielākajiem pētījumiem ar 70 528 pacientiem, parādīja, ka D vitamīns kopā ar kalciju efektīvāk samazina nāves risku nekā tikai D vitamīna lietošana [50].

Pētījumi liecina, ka D vitamīns ietekmē mirstību. Tomēr tiek uzskatīts, ka cilvēkiem ar labu vispārējo veselību tiek novērots augstāks 25 (OH) D līmenis, kas ēst pareizi un uztur atbilstošu fizisko aktivitāti.

D-deficīta farmakoloģiskā korekcija

Pastāv divi galvenie D-hormona trūkuma veidi [8, 51] vai D-deficīta sindroms. Pirmais iemesls ir D vitamīna trūkums / deficīts. 3 - dabiska prohormona forma, kas veido aktīvo metabolītu 1-alfa, 25 (OH) 2 D 3. Šis D vitamīna deficīta veids ir saistīts ar nepietiekamu saules iedarbību, kā arī nepietiekamu šī vitamīna uzņemšanu ar pārtiku, pastāvīgi valkājot ķermeņa apģērbu, kas samazina ādas vitamīna veidošanos un noved pie 25 (OH) D seruma samazināšanās.

Vēl vienu D vitamīna deficīta veidu ne vienmēr nosaka, samazinot D-hormona veidošanos nierēs (ar šāda veida deficītu var novērot vai nu normālu vai nedaudz paaugstinātu seruma līmeni), bet to raksturo samazinājums tā uztverē audos (hormona rezistence), ko uzskata par kā vecuma funkcija.

D vitamīna deficīts ir viens no nozīmīgiem riska faktoriem vairākām hroniskām slimībām. Svarīgs elements šo slimību profilaksē ir D vitamīna deficīta papildināšana, nodrošinot pienācīgu saules iedarbību vai mākslīgo UV starojumu. D vitamīna preparātu, jo īpaši tā aktīvo metabolītu, lietošana ir daudzsološs virziens kopīgu patoloģiju tipu ārstēšanā: tāpat kā tradicionālās terapijas metodes tā paver jaunas praktiskās medicīnas iespējas [8, 51].

Saskaņā ar farmakoloģisko darbību D vitamīna preparāti ir sadalīti divās grupās. Pirmais no tiem apvieno dabīgos vitamīnus D ar mērenu aktivitāti. 2 (ergokalciferols) un D 3 (holekalciferols), kā arī D vitamīna strukturālais analogs 3 - dihidrotahistrols. D vitamīns 2 Visbiežāk bērniem un pieaugušajiem izmanto multivitamīnu preparātu sastāvu. Ar 1 mg D vitamīna aktivitāti 2 kas atbilst 40 000 SV D vitamīna. Parasti D vitamīns 2 Pieejams kapsulās vai tabletes ar 50 000 SV (1,25 mg) vai eļļainā 500 000 SV / ml (12,5 mg) šķīduma injekcijām ampulās. Bezrecepšu zāles iekšķīgai lietošanai (šķīdumi) satur 8000 SV / ml (0,2 mg) D vitamīna 2. Saskaņā ar aktīvo vielu saturu, šīs grupas narkotikas tiek klasificētas kā pārtikas piedevas. Otrajā grupā ietilpst aktīvā D vitamīna metabolīts 3 un tā analogi: kalcitriols, alfakalcidols un citi [7, 8, 12, 51].

Zāļu darbības mehānisms abās grupās ir līdzīgs dabiskā D vitamīna iedarbībai, un tas saistīts ar VDR mērķa orgānos. Šo receptoru aktivizēšana nosaka atbilstošo farmakoloģisko efektu (lielāku kalcija uzsūkšanos zarnā, palielinātu kaulu rezorbciju uc). Atsevišķu zāļu iedarbības atšķirības galvenokārt ir kvantitatīvas pēc būtības, un tās nosaka to farmakokinētikas un metabolismu īpašības. Tātad, vietējo vitamīnu D preparāti 2 un D 3 tiek pakļauti 25-hidroksilācijai aknās, pēc tam pārejot nierēs uz aktīviem metabolītiem, kuriem ir atbilstošs farmakoloģiskais efekts. Šajā sakarā un saskaņā ar iepriekš minētajiem iemesliem pacientiem, kas slimo ar kuņģa-zarnu trakta, aknu, aizkuņģa dziedzera un nieru slimībām, parasti tiek samazināta šo medikamentu metabolismu sastopamība gados vecākiem cilvēkiem ar dažādiem primārās un sekundārās osteoporozes veidiem un formām. (hroniska nieru mazspēja), kā arī pacientiem, kuri saņem, piemēram, pretkrampju līdzekļus un citas zāles, kas veicina 25 (OH) D metabolismu neaktīviem atvasinājumiem. Turklāt vitamīnu D devas 2 un D 3 un to analogi sastāviem (parasti tuvu fizioloģiskajām vajadzībām D vitamīna - 200-800 SV / dienā) fizioloģiskos apstākļos var palielināt kalcija uzsūkšanos zarnu traktā, bet nav pārvarēt malabsorbciju dažādās formās osteoporozes, kas izraisa slāpēšanu PTH sekrēcijas, un tiem nav skaidras pozitīvas ietekmes uz kaulu audiem [7, 8, 12, 51].

Šiem trūkumiem ir liegtas zāles, kas satur aktīvos D vitamīna metabolītus 3 (pēdējos gados tos lieto medicīniskiem mērķiem, kas ir daudz plašāki par vietējiem vitamīnu preparātiem): 1-alfa, 25 (OH) 2 D 3 (kalcitriols, ķīmiski identisks ar faktisko D-hormonu) un tā sintētiskais atvasinājums - 1-alfa (OH) D 3 (alfakalcidols). Abas zāles farmakoloģisko īpašību un iedarbības mehānisma spektrā ir līdzīgas, taču tās atšķiras pēc farmakokinētiskajiem parametriem, panesamības un dažām citām īpašībām [7, 8, 12, 51].

Ar ievērojamām īpašību un darbības mehānismu līdzībām starp D vitamīna aktīvo metabolītu preparātiem pastāv ievērojamas atšķirības. Iepriekš minētais alfakalcidols ir tas, ka tas, kā jau minēts, tiek pārvērsts aktīvajā formā, metabolizējas aknās līdz 1-alfa, 25 (OH) 2 D 3, un, atšķirībā no vietējā D vitamīna preparātiem, tam nav nepieciešama hidroksilēšana nierēs, kas ļauj to lietot pacientiem ar nieru slimībām, kā arī gados vecākiem pacientiem ar samazinātu nieru funkciju. Tomēr tika konstatēts, ka kalcitriola iedarbība attīstās straujāk, un tam ir izteiktāka hiperkalciātiska iedarbība nekā alfakalcidolam, bet pēdējam ir labākais efekts uz kaulu audiem. Krievijā visplašāk lietotā zāle ir Alfacalcidol Alpha D 3 -Tev.

Nacionālo vitamīnu preparāti 2 un D 3, un to aktīvie metabolīti ir vieni no vislabāk panesamām un drošām zālēm osteoporozes profilaksei un ārstēšanai. Šie faktori ir ļoti praktiski, jo D vitamīna lietošana parasti ir diezgan ilga (mēnešus un pat gadus). Klīniskie novērojumi liecina, ka blakusparādību sastopamība, lietojot vietējos D vitamīnus 2 un D 3, un to aktīvie metabolīti ir salīdzināmi [52-54]. Hiperkalkēmijas rašanās biežums ar alfakalcidolu ir tikai 0,22% [55].

Starptautiskā un vietējā pieredze par D vitamīna aktīvā metabolīta - kalcitriola un alfakalcidola lietošanu dažādu osteoporozes veidu un formu profilaksei un ārstēšanai, kā arī krūšu un lūzumu novēršanai ir apkopota tabulā. Tādējādi D vitamīna preparāti ir efektīvu un drošu zāļu grupa, ko galvenokārt lieto slimībām, kuru patogenezē galvenā loma ir D vitamīna deficīts / nepietiekamība un ar to saistītais minerālu metabolisms. Nacionālā D vitamīna preparāti, jo īpaši fizioloģiskās devās, pateicoties endogēnā D deficīta / deficīta korekcijai, ir profilaktiskas iedarbības rahetikā, kā arī osteoporozes procesā - var samazināt tā intensitāti un novērst lūzumu veidošanos. Cilvēka D vitamīna zāļu lietošana ir ieteicama galvenokārt pirmā tipa D deficīta gadījumā, jo trūkst insolācijas un D vitamīna piegādes no pārtikas. D vitamīna aktīvo metabolītu (alfakalcidols un kalcitriols) preparāti ir norādīti gan pirmā, gan otrā veida D-deficīta gadījumā. Sakarā ar vietējo D vitamīna zāļu ievērojami augstāku farmakoloģisko aktivitāti tie spēj pārvarēt audu VDR rezistenci pret agonistu, tiem nav nepieciešams metabolizēt nieres, lai tie kļūtu aktīvi. D vitamīna aktīvo metabolītu preparāti ir profilaktiski un terapeitiski iedarbīgi dažādos osteoporozes veidos un formās, samazina kritienu risku; tos var lietot gan monoterapijā, gan kombinācijā ar citiem pret osteoporozes līdzekļiem (piemēram, ar bisfosfonātiem, hormonu aizstājterapiju) un kalcija sāļiem. Individuāla kalcitriola un alfakalcidola devu izvēle ļauj samazināt blakusparādību risku, kas kopā ar jaunu lūzumu novēršanu, sāpju sindroma novēršanu un motoriskās aktivitātes uzlabošanos palīdz uzlabot pacientu dzīves kvalitāti, jo īpaši vecuma un vecuma pacientu dzīves kvalitāti.

Augsts D-deficīta līmenis iedzīvotāju vidū un tā saistība ar vairākām ekstrasklea slimībām (kardiovaskulāro, onkoloģisko, neiroloģisko utt.) Nosaka turpmāko pētījumu iespējamību, lai noteiktu ārstēšanu ar D vitamīna aktīvo metabolītu grupas līdzekļiem.

Papildu Raksti Par Vairogdziedzera

Ar vecumu cilvēka ķermenī rodas hormonālas izmaiņas. Parasti tas sākas no 35-40 gadiem, taču katrā gadījumā process notiek atsevišķi, un nosacījumi var būt atšķirīgi gan augšup, gan uz leju.

1923. gadā amerikāņu zinātnieks E. Doisy kopā ar E. Alenu vispirms izolēja folikulu hormonus un trīs gadus vēlāk saņēma vienu no tiem kristāliskā formā. Tas bija sākums atklāt un pētīt vienu no svarīgākajām dzimumhormonu grupām - estrogēnu.

Epinefrīna recepte latīņu valodā:

Ar anafilaktisku šoku:

Vispārīga informācija:

Aktīvā viela: epinefrīns (epinefrīns) (INN)
Farmakoloģiskā grupa: Adrenerģiskais