Galvenais / Aptauja

Amiodarona izraisīts hipotireoīdisms

Amiodarona izraisīta tireotoksikoze ir pacienta vairogdziedzera stāvokļa pārkāpums, kamēr tiek uzņemts antiaritmiskais medikaments - korordons, kuru kardiologi bieži vēlas parakstīt. Šajā gadījumā vairogdziedzera darbības traucējumi var rasties gan īsā laika posmā no zāļu lietošanas sākuma, gan pēc ilga laika pēc amiodarona atcelšanas. Raksta autore ir Aina Suleimanova. Endokrinologs no Baku un šī projekta administrators.

Amiodarons ir daļa no farmakoloģiskās joda saturošas zāles "Cordarone". Un visas problēmas, kas rodas šajā jomā, vairogdziedzera, kā rezultātā saņem cordarone, kas saistīts ar augstu saturu joda sastāva tā - saņem tikai vienu tableti no narkotiku dod ķermeni tik daudz kā 74 mg joda!

Rakstā "Par produktiem, kas satur jodu" jau tika atzīmēts, ka pieaugušajiem vajadzīgas apmēram 150-200 mikrogramus joda dienā. 74 mg ir pat 75 000 mkg joda. Tas ir, šī deva pārsniedz ikdienas 350-500 reizes! Sakarā ar nepietiekamo minēto liela apjoma pārdozēšanas sagremojamību netiek novērota, taču jebkurā gadījumā tas ir jautājums par joda pārmērīgu lietošanu, un amiodarona ilgstoša lietošana izraisa sarežģījumus ar vairogdziedzera hormonu sintēzi. Bieži vien izrakstītajiem pacientiem ārstēšanas shēma ir par lielām zāļu dienas devām.

Papildus amiodaronu izraisītai tireotoksikozei korordona lietošana var izraisīt hipotireoīdu. Saskaņā ar mūsdienu definīciju jebkura vairogdziedzera patoloģija pacientiem, kuri saņem korordonu, tiek izteikta ar terminu "amiodarona izraisīta tireropātija".

Amiodarona izraisīta tireotoksikoze vai hipotireoze?

Amiodarona lietošana var dažādi ietekmēt vairogdziedzera darbību: no vienas puses, pastāv risks, ka tireotoksikozi var rasties, attīstoties joda bāzei; no otras puses, jaundibināto organisma bloķēšanas rezultātā tiek traucēta vairogdziedzera hormonu sintēze. Šo efektu sauc par Vilka-Čaikova efektu.

Parasti reģionos ar normālu ikdienas šī mikroelementa patēriņu, lietojot amiodaronu, rodas hipotireoze. Personas ar deficītu joda patēriņā bieži attīstās hipertireozes (tirotoksikozes) stāvoklis. Savukārt amiodaronu izraisīta tireotoksikoze ir sadalīta divos veidos: I un II.

  1. I veids var attīstīties pacientiem ar jau esošu vairogdziedzera darbības traucējumiem (Gravesa slimība latentā formā, mezgli dziedzeros).
  2. II tipu izraisa dziedzera audu iznīcināšana, ko izraisa joda pārpalikums.

Tika arī atzīmēts, ka vecāka gadagājuma sievietes, lietojot korordonu, visticamāk cieš no hipotīrīzes. Turklāt augsts antivielu titrs pret TPO un anti-TG ir arī faktors, kas palielina amiodarona izraisītas hipotireozes attīstības risku.

Amiodarona izraisītas hipotireozes un tireotoksikozes klīnika neatšķiras no hipofunkcijas klīnikas un vairogdziedzera hiperfunkcionalitātes citu iemeslu dēļ. Tiek novērota hipofunkcija: sausa āda, nogurums, matu izkrišana, vājums, bradiaritmija, aizcietējums, pietūkums, koncentrācijas zudums, miegainība dienas laikā. Šeit skatiet vairāk par hipofunkcijas simptomiem.

Hiperfunkcija: muskuļu vājums, zems pakāpes drudzis, tahikardija, roku trīce, svara zudums, palielināta ēstgriba, caureja utt. Plašāk par hipertireozes simptomiem skatiet šeit.

Kā diagnosticēt amiodaronu izraisītu tireropātiju?

Hipotireoze, lietojot amiodaronu, parasti attīstās īsā laikā pēc ārstēšanas sākuma, atšķirībā no tireotoksikozes. Iegūstot vēsturi, ir svarīgi pievērst uzmanību vairogdziedzera patoloģijas klātbūtnei pacientā, kas palielina amiodarona izraisītas tirotoksikozes risku.

Pēdējo raksturo simptomu parādīšanās jebkurā laikā no amiodarona terapijas sākuma. Dažiem pacientiem var attīstīties hipertireoze pat pēc 1-1,5 gadiem pēc šīs zāles lietošanas pārtraukšanas. I tipa tireotoksikoze, vienlaikus ar tirotoksikozi, var rasties eksoftāls un paaugstināts vairogdziedzeris (gotiskais).

Laboratorisks pētījums ar amiodaronu izraisītu tireropātiju apstiprina hipotīroidismu (augsts TSH un zems vai normāli brīvs T4 un T3 līmenis) vai tirotoksikozi (zems TSH un augsts vai normāli brīvs T4 un T3 līmenis).

Diagnozē var papildus lietot skitiroji un vairogdziedzera ultraskaņu. I tipa gadījumā palielināsies dziedzera tilpums un / vai mezgliņu klātbūtne dziedzera audos, var palielināties asins plūsmas ātrums. Tehņēves scintigrāfija parādīs nevienmērīgu zāļu sadalījumu, palielinot krampju lēkmes.

Amiodarona izraisītas tireropātijas ārstēšana

Ārstēšanas mērķis visos gadījumos ir normalizēt hormonālo fonu un atgriezties eitēlijozes stāvoklī. Dažos gadījumos zāļu atcelšana dažus mēnešus noved pie eitēroidīzes atjaunošanas. Diemžēl amiodarona atcelšana ne vienmēr ir iespējama, jo ir gadījumi, kad zāles tiek izrakstītas veselības apsvērumu dēļ.

Hipotireozes ārstēšana balstās uz aizstājterapiju ar sintētisko tiroksīnu, kura deva var pārsniegt devu hipotireozes ārstēšanā citas patoloģijas fona. Tomēr pacients bieži turpina lietot antiaritmisku ārstēšanu ar korordonu. Aizstāšanas terapijas mērķis ir normalizēt TSH līmeni un uzturēt T4 līmeni, kas ir brīvāks tuvāk normālo vērtību augšējai robežai. Sakarā ar to, ka šī pacientu kategorija bieži cieš no smagas sirds patoloģijas, sākotnējās eutiroks devas ir diezgan zema (12,5 mkg), devu palielina ar 4-6 nedēļu intervālu.

Tiretoksikozes ārstēšana ir atkarīga no tā veida. I tipa amiodarona izraisīta tireotoksikoze tiek pārtraukta, parakstot lielas tionamīdu (propiltiorouracila, tirozola) devas. Tas var prasīt daudz ilgāku laika posmu no ārstēšanas sākuma līdz eitēroidisma sasniegšanai, nevis ar Graves slimību. Ar šo tipa tireotoksikozi, ja iespējams, nepieciešams pārtraukt zāļu lietošanu un apspriest ar kardiologu iespēju pārnest uz citu grupas antiaritmisku līdzekli.

II tipa amiodarona izraisītu tireotoksikozi vieglo simptomu klātbūtnē nevar ārstēt (tur dinamiskos novērojumos). Smagos gadījumos pacienti saņem glikokortikoīdus apmēram 3 mēnešus.

Ja nav konservatīvas ārstēšanas, kā arī gadījumos, kad šo zāļu lielo devu lietošana ir saistīta ar sirds mazspējas progresēšanu, ir indicēta ķirurģiska ārstēšana.

3.10. Amiodaronu izraisīta tireropātija

Amiodarons (Cordarone) tiek plaši izmantots kā efektīvs antiaritmiskais līdzeklis, un daudzos gadījumos tā ir izvēlēta zāļu lietošana un bieži vien izraisa vairākas izmaiņas vairogdziedzera hormonu un vairogdziedzera patoloģijas vielmaiņas procesā (3.30. Tabula).

Amiodarons satur lielu daudzumu joda (39% no svara) un ir benzofurāna atvasinājums, kas strukturāli līdzinās T4 molekulai. Saņemot amiodaronu, ikdienā organismam tiek ievadīts 7-21 g joda (fizioloģiskā vajadzība pēc joda ir aptuveni 200 μg). Amiodarons lielos daudzumos uzkrājas taukaudos un aknās; Tās pusperiods vidēji ir 53 dienas vai ilgāks, un tādēļ amiodaronu izraisīta tireropātija var parādīties ilgi pēc zāļu lietošanas pārtraukšanas.

Amiodarons kavē vairogdziedzera hormonu metabolismu un regulēšanu visos līmeņos. Ierobežojot 2. tipa deijodanīnu, tas kavē T4 konversiju TK hipofīzes vairogdziedzera šūnās, kā rezultātā samazinās hipofīzes jutīgums pret vairogdziedzera hormoniem. Šajā sakarā daudziem pacientiem, kuri saņem amiodaronu, īpaši terapijas sākumā, tiek noteikts neliels TSH līmeņa paaugstināšanās ar normālu vairogdziedzera hormonu līmeni (euthyroid hipertiretropinēmija). Vislielākā klīniskā problēma ir amiodaronu izraisīta tireotoksikoze, un ir divi šīs slimības varianti.

Tab. 3.30. Amiodaronu izraisīta tireropātija

Amiodarona saturs lielā daudzumā joda un struktūras līdzība ar tiroksīna molekulu

Joda izraisīta tireotoksikoze, zāļu tiešā toksiskā iedarbība uz tireotīdiem, AIT progresēšanas provocēšana

30-50% pacientu, kas saņem amiodaronu

Galvenās klīniskās izpausmes

Tireotoksikozes vai hipotireozes simptomi; bieži bez simptomiem

Vairogdziedzera funkcijas novērtēšana, vairogdziedzera scintigrāfija

Euthyroid hipertirotropinēmija pret taisnība hipotireoze; 1 vs 2. tipa tireotoksikoze, kā arī citas slimības, kas rodas ar tireotoksikozi

Ārstējot ar amiodaronu, TSH līmeņa paaugstināšanās parastā T4 līmenī nav nepieciešama; hipotireozes gadījumā ir indicēta aizstājterapija. 1. tipa tireotoksikoze - putekļu atlikums, terapija 131 vai tireoīdektomija pēc eitēlijozes sasniegšanas; 2. tipa tireotoksikoze - glikokortikoīdi, ar ilgstošu neefektivitāti un recidīvu - tireoīdektomija

Amiodarona izraisīta 1. tipa tireotoksikoze (AmIT-1) attīstās asins dzīslu dēļ, proti, mēs runājam par joda izraisītu tireotoksikozi. Tas rodas, ņemot vērā iepriekš pastāvošo daudzveidīgo kodolu un vairogdziedzera funkcionālo autonomiju, vai tas ir par BG izpausmes indukciju. Amiodarona izraisīta 2. tipa tireotoksikoze (AmIT-2) ir daudz biežāka, un tā ir saistīta ar amitodarona tiešo toksisko iedarbību uz tireotīdiem, kā rezultātā attīstās specifisks tireoidīts ar destruktīvu tirotoksikozi un tā raksturīgo fāzes plūsmu. Visbeidzot, amitodarona lietošanas dēļ var attīstīties hipotīreoze; jo tas ir visizplatītākais sievietēm ar iepriekšēju AT-TPO pārvadājumu, šķiet, ka tas ir par AIT joda pārākuma progresēšanu.

Dažas vairogdziedzera darbības izmaiņas agrāk vai vēlāk notiek 30-50% pacientu, kuri saņem amiodaronu. Visbiežāk mēs runājam par eituroīdu hipertirotropinēmiju, kurai nav nepieciešami aktīvi terapeitiski pasākumi. Reģionos ar normālu un augstu joda uzņemšanu amiodaronu izraisīta hipotireoze ir relatīvi izplatīta, un joda deficīta reģionos rodas amiodaronu izraisīta tirotoksikoze.

Noteikts pēc vairogdziedzera funkcionālā stāvokļa. Hipotireoze visbiežāk nesatur nekādas specifiskas klīniskas izpausmes un tiek konstatēta didējošā vairogdziedzera funkcijas novērtējuma procesā amiodarona ievadīšanas laikā. Amit-2 visbiežāk ir diezgan slikti klīniskie simptomi sakarā ar to, ka, lietojot amiodaronu, tireotoksikozes simptomi sirds un asinsvadu sistēmā tiek izdzēsti. Šeit rodas tādi simptomi kā svara zudums un muskuļu vājums. 80% pacientu, kuri saņem amiodaronu, neatkarīgi no vairogdziedzera darbības, apetīte tiek samazināta. Retāk sastopamā AmIT-1 klīniskā izpausme ir gaišāka.

Pacientiem, kuri saņem amiodaronu, ik pēc 6 mēnešiem jāveic vairogdziedzera darbības novērtējums. Šajā procesā visbiežāk tiek konstatētas šīs vai citas izmaiņas vairogdziedzera funkcijās. Amiodaronu izraisīta tireropātija var attīstīties vienu gadu pēc zāļu lietošanas pārtraukšanas, tāpēc ir rūpīgi jāanalizē katra pacienta ar tireotoksikozi vēsture. Šajā sakarā īpaša uzmanība jāpievērš gados vecākiem pacientiem ar sirds aritmiju. Kad pacientam tiek konstatēta tireotoksikoze, viņam tiek veikta vairogdziedzera scintigrāfija, kas ļaus diferenciēt AmIT-1 un AmIT-2 (3.29. Tabula). Turklāt pēdējai raksturīga iezīme ir ievērojams brīvā T4 līmeņa pieaugums - bieži vien vairāk par 60-80 pmol / l (norma ir 11-21 pmol / l) ar paradoksāli vāju klīnisko priekšstatu. Brīvā TZ līmenis vienlaikus T4 konversijas pārkāpuma dēļ ir ļoti neliels.

Saņemot amiodaronu, bieži rodas euthyroid hipertirotropinēmija, kurai raksturīgs nedaudz TSH līmeņa paaugstināšanās parastā T4. Ja amitodarons inducē hipītu, tas izraisa ievērojamu T4 samazināšanos, kas prasa nomainīt aizstājterapiju. AmIT-1 un AmIT-2 diferenciāldiagnostika pamatojas uz datiem par vairogdziedzera scintigrāfiju (3.31. Tabula).

Tab. 3.31. Amiodarona inducētās tireotoksikozes tipu diferenciāldiagnoze

Hipotireoze, ko izraisa narkotikas un citas eksogēnas vielas (E03.2)

Versija: Slimību rokasgrāmata MedElement

Vispārīga informācija

Īss apraksts

Klasifikācija

Etioloģija un patoģenēze


Etioloģija

Amiodarons satur lielu daudzumu joda (39% no svara); Viena tablete (200 mg) no zāļu satur 74 mg joda, kura vielmaiņa atbrīvo aptuveni 7 mg joda dienā. Kad saņemat amiodaronu, katru dienu tiek lietots 7-21 g joda (fizioloģiskā vajadzība pēc joda ir aptuveni 200 mikrogrami).
Amiodarons lielos daudzumos uzkrājas taukaudos un aknās. Zāles eliminācijas pusperiods ir 53 dienas vai ilgāks, un tādēļ amiodaronu izraisīta tireropātija var parādīties ilgi pēc zāļu lietošanas pārtraukšanas.
Kā ārstēšana dzīvībai bīstamām ventrikulārām aritmijām, amiodarons tika apstiprināts lietošanai 1985. gadā. Amiodarons arī efektīvi ārstē paroksismisko supraventrikulāro tahikardiju, priekškambaru mirdzēšanu un priekškambaru plandu. Zāles lietošana samazina sirds un asinsvadu mirstības risku un palielina sirds mazspējas pacientu izdzīvošanas rādītājus.


Pathogenesis

Amiodarons kavē vairogdziedzera hormonu metabolismu un regulēšanu visos līmeņos. Ierobežojot 2. tipa deiodināžu, tas pārtrauc T konversiju.4 un tH hipofīzes vairogdziedzera šūnās, izraisot hipofīzes jutības samazināšanos pret vairogdziedzera hormoniem. Daudziem pacientiem, kuri saņem amiodaronu, īpaši terapijas sākumā, tiek noteikts neliels TSH līmeņa paaugstināšanās ar normālu vairogdziedzera hormonu līmeni (euthyroid hipertirotropinēmija).

Vairogdziedzera disfunkcija, ko izraisa amiodarons

Iesūtīts:
Klīniskā farmakoloģija un terapija, 2012, 21 (4)

S.V. Moisejevs, 1 N.Yu.Sviridenko 2
1 Pirmās MGMU Terapeitisko un Profesionālo Slimību katedra. IM Sechenov, Iekšējās medicīnas fakultātes Fundamentālās medicīnas fakultāte, Maskavas Valsts universitāte MV Lomonosova, Krievu medicīnas zinātņu akadēmijas Endokrinoloģiskā pētījumu centrs Tiek apspriesta vairogdziedzera disfunkcijas diagnostikas un ārstēšanas taktika ārstēšanas laikā ar amiodaronu.
Atslēgvārdi Amiodarons, hipotireoze, tireotoksikoze.

Vairāk nekā 40 gadus amiodarons joprojām ir viens no visefektīvākajiem antiaritmiskiem līdzekļiem, un to plaši lieto, lai ārstētu gan supraventrikulārās (galvenokārt, priekškņu fibrilācijas), gan ventrikulārās aritmijas. Amiodarons bloķē kālija kanālus (III klases efekts), izraisa vienādu miokarda repolarizācijas pagarinājumu un palielina vairuma sirds audu refraktāra laika ilgumu. Turklāt tas bloķē nātrija kanālu (I klases efektu) un samazina sirds vadīšanu, nespēj konkurēt ar b-adrenoceptoru bloķējošu efektu (II klases efekts) un nomāc lēni kalcija kanālus (IV klases efekts). Amiodarona īpatnība ir zema aritmogenitāte, kas to atšķir no vairuma citu antiaritmisku līdzekļu. Tajā pašā laikā amiodarons izraisa dažādas ekstrakardijas reakcijas, galvenokārt izmaiņas vairogdziedzera funkcijās, kuras novēro 15-20% pacientu [1]. Kad tie parādās, ārsts vienmēr saskaras ar grūtu dilemmu: vai amiodarons ir jāatceļ vai arī jāturpina ārstēšana pret antihiperejošu vai vairogdziedzera hormonu aizstājterapiju? Liels skaits iekšzemes un ārzemju publikāciju, kas veltīta amiodaronu izraisītai vairogdziedzera disfunkcijai, liecina par aizvien lielāko interesi par šo problēmu [2-4].

Kādi ir mehānismi, kā mainīt vairogdziedzera funkciju ar amiodaronu?

Amiodarona molekula pēc struktūras ir līdzīga tiroksīnam (T4) un satur 37% joda (t.i., aptuveni 200 mg tabletes satur aptuveni 75 mg joda). Kad amiodarons tiek metabolizēts aknās, aptuveni 10% joda tiek atbrīvota. Tādējādi, atkarībā no zāļu devas (200-600 mg / dienā), brīvā joda daudzums, kas nonāk organismā, sasniedz 7,2-20 mg dienā un ievērojami pārsniedz PVO ieteikto dienas devu (0,15-0,3 mg / dienā). Augsta joda slodze pirmajās divās nedēļās pēc ārstēšanas ar amiodaronu sākšanas izraisa T4 un T3 veidošanās un atbrīvošanās aizsardzību (Wolff-Chaikoff efekts). Tomēr, galu galā, vairogdziedzeris "izbēg no" šā mehānisma darbības, kas ļauj izvairīties no hipotīroidisma attīstības. T4 koncentrācija normalizējas vai pat palielinās. Amiodarons arī inhibē 5'-monodeiodināzes I tipu un inhibē T4 konversiju triiodotyronīnā (T3) perifēro audos, galvenokārt vairogdziedzerī un aknās, kā arī samazina T4 un reverso T3 klīrensu. Tā rezultātā palielinās brīvā T4 un reversā T3 līmenis serumā, un T3 koncentrācija samazinās par 20-25%. Terapijas laikā ar amiodaronu un vairākus mēnešus pēc tās pārtraukšanas inhibējošā iedarbība turpinās. Turklāt amjodarons inhibē hipofīzes 5'-deiodināzes II tipu, kas samazina T3 saturu hipofīzes dziedzeros un paaugstina vairogdziedzera stimulējošā hormona (TSH) koncentrāciju serumā, izmantojot atgriezeniskās saites mehānismu [5]. Amiodarons bloķē vairogdziedzera hormonu ievadīšanu no plazmas audos, it īpaši aknās. Tas samazina T4 intracelulāro koncentrāciju un attiecīgi T3 veidošanos. Deetitilamidogarons - aktīvs amiodarona metabolīts - bloķē T3 mijiedarbību ar šūnu receptoriem. Turklāt amiodaronam un dezetamilamidaronam var būt tieša toksiska ietekme uz vairogdziedzera folikulārajām šūnām.

Izmaiņas vairogdziedzera hormonu un TSH līmenī vērojamas jau pirmajās dienās pēc amiodarona lietošanas [6]. Zāles neietekmē tiroksīnu saistošā globulīna saturu, tādēļ kopējo un brīvo vairogdziedzera hormonu koncentrācija mainās vienvirziena režīmā. 10 dienu laikā pēc ārstēšanas uzsākšanas ievērojami palielinās TSH līmenis un apgrieztā T3 (aptuveni 2 reizes) un nedaudz vēlāk - T4, bet kopējā T3 koncentrācija samazinās. Vēlāk (> 3 mēneši) T4 koncentrācija ir aptuveni par 40% lielāka nekā sākotnējā, un TSH līmenis normalizējas. Ilgstoši apstrādājot, kopējā un brīvā T3 koncentrācija tiek samazināta vai ir zemākās normas robežās (1. tabula) [5]. Šiem traucējumiem nav nepieciešama korekcija, un amiodarona izraisītas tireotoksikozes diagnoze nedrīkst balstīties tikai uz paaugstināta tiroksīna līmeņa noteikšanu [2].

Ar amiodaronu izraisītiem vairogdziedzera disfunkcijas mehānismiem pieder joda iedarbība, kas ir daļa no zāles, kā arī citi amiodarona un tā metabolīta efekti (T4 blokāde uz T3 transformāciju un T4 klīrensu, vairogdziedzera hormonu nomākšana audos, tieša ietekme uz vairogdziedzera folikulu šūnām dziedzeri)

Tabula 1. Izmaiņas vairogdziedzera hormona līmenī ārstēšanas laikā ar amiodaronu

Cik bieži ir jāpārbauda vairogdziedzera funkcija ārstēšanas laikā ar amiodaronu?

Visiem pacientiem pirms ārstēšanas ar amiodaronu jānosaka vairogdziedzera funkcijas, vairogdziedzera peroksidāzes antivielu rādītāji, kā arī vairogdziedzera ultraskaņas izmeklēšana [1,2]. TSH līmenis bez seruma, T4 un T3, ir ieteicams atkal izmērīt pēc 3 mēnešiem. Pacientiem ar eitēlroidismu šajā periodā hormonu līmenis tiek izmantots kā atsauces vērtības turpmākajiem salīdzinājumiem. Pēc tam ik pēc 6 mēnešiem jākontrolē TSH koncentrācija serumā, bet citu hormonu līmeni mēra tikai gadījumos, kad TSH saturs ir patoloģisks vai ir vairogdziedzera disfunkcijas klīniskās pazīmes. Antivielu titriem uz vairogdziedzera titriem dinamikā nav jānosaka, jo amiodarons nerada autoimūnas traucējumus vai izraisa tos ļoti reti. Sākotnējās izmaiņas vairogdziedzera hormona un TSH līmenī, kā arī autoantivielu klātbūtne palielina vairogdziedzera disfunkcijas risku ārstēšanas laikā ar amiodaronu [7,8]. Tomēr ievērojama daļa pacientu ar vairogdziedzera disfunkciju, ko izraisa amiodarons, pirms ārstēšanas ar šo medikamentu nav nekādu funkcionālu vai strukturālu tās paušanas pazīmju. Pārdošanas ilgums ar amiodaronu un zāļu kumulatīvā deva, acīmredzot, nav prognozes par vairogdziedzera disfunkcijas attīstību [9].

Jāatzīmē, ka parastajā klīniskajā praksē ārsti bieži ārstēšanas ar amiodaronu laikā neievēro ieteikumus vairogdziedzera funkcijas kontrolei. Piemēram, saskaņā ar pētījumu, kas veikts Jaunzēlandē, vairogdziedzera funkcijas rādītāji tika izmērīti 61% pacientu, kuri sāka ārstēšanu ar amiodaronu slimnīcā, un pēc 6 un 12 mēnešiem tikai 32% un 35% pacientu, kuri turpināja terapiju [10]. Līdzīgi dati ir citēti amerikāņu autoriem [11]. Šajā pētījumā oriģinālo klīnikas ārstēšanas ar amiodaronu sākšanas periodu sākotnējā biežums ir līdz pat 80%, tomēr dinamikā attiecīgo indikatoru uzraudzība ar ieteicamajiem intervāliem tika veikta tikai 20% pacientu.

Pirms ārstēšanas ar amiodaronu jānosaka vairogdziedzera funkcijas rādītāji un antivielas pret tirepreoksidāzi, un jāveic vairogdziedzera ultraskaņas izmeklēšana. Ārstēšanas laikā ir nepieciešams kontrolēt TSH līmeni ik pēc 6 mēnešiem. Palielināts tiroksīna līmenis ar ārstēšanu ar amiodaronu pats par sevi nav kritērijs tirotoksikozes diagnosticēšanai.

Vairogdziedzera disfunkcijas epidemioloģija ārstēšanas laikā ar amiodaronu

Ārstēšana ar amiodaronu var būt sarežģīta gan ar hipotireoīdismu, gan ar tirotoksikozi. Dati par amiodaronu izraisītām vairogdziedzera disfunkcijas biežumam atšķiras diezgan plaši (vidēji 14-18%) [2]. Acīmredzot tas ir saistīts ar to, ka tas ir atkarīgs no ģeogrāfiskā reģiona, joda trūkuma izplatības iedzīvotāju vidū, kā arī no pacientu izlases raksturojuma (pacientu vecums un dzimums, vairogdziedzera slimības klātbūtne) un citi faktori. Piemēram, amitodarons izraisīja hipotīrīmismu biežums bija no 6% valstīs ar zemu joda uzņemšanu līdz 16% ar pietiekamu joda uzņemšanu [5]. Viņu attīstība bija lielāka gados vecākiem cilvēkiem un sievietēm, kas, iespējams, atspoguļoja lielāku vairogdziedzera slimības izplatību šajos pacientu paraugos. Piemēram, sievietēm ar vairogdziedzera autoantivielām hipotīrīmisms ar amiodaronu ir 13 reizes lielāks nekā vīriešiem bez antitūrīta antivielām [12] Hipotireoze parasti attīstās ārstēšanas sākumā ar amiodaronu un reti rodas vairāk nekā 18 mēnešus pēc terapijas sākuma.

Amiodarona izraisītās tirotoksikozes biežums ir 2-12% [5]. Tireotoksikoze var attīstīties jebkurā laikā pēc ārstēšanas sākuma, kā arī pēc antiaritmiskās terapijas pārtraukšanas. Atšķirībā no hipotīroidisma tas ir biežāk sastopams ar joda deficītu populācijā (piemēram, Centrāleiropā) un retāk ar pietiekamu joda uzņemšanu (piemēram, Amerikas Savienotajās Valstīs un Apvienotajā Karalistē). Saskaņā ar amerikāņu un Eiropas endokrinologu aptaujām, Ziemeļamerikā dominē hipotīroidisms (66% gadījumu) un Eiropā - tirotoksikoze (75%) [13]. Tomēr, veicot pietiekami lielu pētījumu Nīderlandē, 303 pacientu vidējais tireotoksikozes un hipotireozes gadījumu biežums vidēji 3,3 gadus pēc amiodarona lietošanas sākuma atšķiras ne tik daudz un sasniedza attiecīgi 8% un 6% [14].

Krievijas pētījumā 133 pacienti, kuri vidēji 60 gadu vecumā saņēma amiodaronu 1 līdz vairāk nekā 13 gadus, subklīniska hipotireoze bija 18% (acīmredzot tikai 1,5%) un tireotoksikoze 15,8% [15]. Pacientiem ar sākotnējo vienlaikus vairogdziedzera patoloģiju, tās darbības traucējumu biežums amiodarona lietošanas fona ziņā bija aptuveni 2 reizes lielāks nekā pacientiem bez vairogdziedzera slimībām. Tajā pašā laikā citā pētījumā, kurā piedalījās 66 pacienti, kuri saņēma amiodaronu ilgāk par 1 gadu, hipotireozes biežums bija salīdzināms ar iepriekšējā pētījumā (19,2%), bet tireotoksikoze attīstījās daudz retāk (5,8%) [7]. Tireotoksikozes prognozes bija jaunākas vecuma un vīriešu dzimuma.

Neskatoties uz epidemioloģisko datu mainīgumu, ir acīmredzams, ka, ārstējot ar amiodaronu, hipotireoze (pirmajos 3-12 mēnešos) un tirotoksikoze (jebkurā laikā, kā arī pēc zāļu lietošanas pārtraukšanas) ir relatīvi izplatītas. Disfunkcijas iespējamība ir ievērojami palielināta, kad tā sākotnēji tiek bojāta, tādēļ šādos gadījumos īpaši rūpīgi jāpārbauda vairogdziedzera disfunkcijas simptomi.

Amiodarons Hipotireoze

Kā norādīts iepriekš, amiodaronā esošā joda uzņemšana izraisa vairogdziedzera hormonu veidošanās nomākšanu (Wolff-Chaikoff efekts). Ja vairogdziedzeris "neizkļūst" no šī mehānisma darbības, tad attīstās hipotīroidisms. Joda pārpalikums var izraisīt vairogdziedzera slimības izpausmi, piemēram, autoimūnais tiroidīts, tāpat kā ievērojamā daļā pacientu, kuriem amitodarons ir izraisījis hipotireozi, tiek konstatētas antihiperāzes antivielas [12]. Šādos gadījumos vairogdziedzera hipofunkcija parasti tiek saglabāta pēc amiodarona atcelšanas.

Hipotīroidisma klīniskās izpausmes, ārstējot ar amiodaronu, ir raksturīgas šim stāvoklim, tajā skaitā ir nogurums, letarģija, aukstā nepanesamība un sausa āda, bet goiter ir reta parādība. Zīdaiņu biežums pacientiem ar hipotireozi ir apmēram 20%, ja reģionā trūkst joda deficīta, bet vairumā gadījumu tas tiek noteikts pirms ārstēšanas ar amiodaronu [16].

Vairumam pacientu, kas saņem amiodaronu, hipotīroidozes simptomi nav. Diagnoze tiek veikta, pamatojoties uz TSH līmeņa paaugstināšanos serumā. Ar acīmredzamu hipotireozi samazinās kopējā un brīvā T4 koncentrācija. T3 līmeni nedrīkst lietot diagnostikas nolūkos, jo to var samazināt pacientiem ar eitēlroidismu, jo amiodarons ir ietekmējis T4 konversiju pret T3.

Amiodaronu izraisīta tireotoksikoze

Ir divi amiodaronu izraisīti tirotoksikozes varianti, kas atšķiras ar attīstības mehānismiem un ārstēšanas metodēm [1, 2, 8, 17]. 1. tipa tireotoksikoze attīstās pacientiem ar vairogdziedzera slimību, ieskaitot mezotārā goja vai difūzo toksisko kodolu subklīnisko variantu. Iemesls tam tiek uzskatīts par joda lietošanu, kas ir daļa no amiodarona un stimulē vairogdziedzera hormonu sintēzi. Šī tipa tireotoksikozes varianta attīstības mehānisms ir tāds pats kā hipertireoze ar joda aizstājterapiju pacientiem ar endēmisku goītu. Šajā ziņā 1. tipa tireotoksikoze ir izplatītāka ģeogrāfiskajos reģionos ar joda deficītu augsnē un ūdenī. 2. tipa tireotoksikoze attīstās pacientiem, kuri necieš no vairogdziedzera slimībām, un tā ir saistīta ar tiešu toksisku mijiedarbību ar amiodaronu, kas izraisa subakūtu destruktīvu tiroidītu un sintezētu vairogdziedzera hormonu izdalīšanos asinsritē. Ir arī jaukta tireotoksikoze, kas apvieno abu variantu īpašības. Pēdējos gados daži autori ir atzīmējuši 2. tipa tirotoksikozes biežuma palielināšanos, kas mūsdienās, iespējams, ir dominējošais vairogdziedzera hiperfunkcijas variants, lietojot amiodaronu [18]. Šīs izmaiņas var būt saistītas ar rūpīgāku kandidātu izvēli narkotiku ārstēšanai [18].

Klīniskajā attēlā nopietni var izpausties vai nu nedaudz vai nedaudz izteikti tirotoksikozes simptomi (gotiskais, svīšana, roku trīce, svara zudums) ar vairogdziedzera hiperfunkciju, ko izraisa amiodarons [2], bet sirds un asinsvadu sistēmas traucējumi ir klātesoši. tostarp sirdsklauves, pārtraukumi, elpas trūkums uz slodzi. Ārstējot ar amiodaronu, iespējamās tireotoksikozes izpausmes ietver atkārtotus sirds ritma traucējumus, piemēram, priekškambaru mirdzēšanu, ventrikulārās tahikardijas attīstību, palielinātu stenokardiju vai sirds mazspēju [19]. Tādējādi šādos gadījumos ir vienmēr jānosaka vairogdziedzera funkcijas indikatori. Tireotoksikoze var izraisīt ar K-vitamīnu saistītu asinsreces faktoru iznīcināšanas ātruma palielināšanos, tādēļ pacientiem ar priekškambaru mirdzēšanu, lietojot iekšķīgi lietojamu antikoagulantu kombinācijā ar amiodaronu, jālūdz neizskaidrojams paaugstināta jutība pret varfarīnu [1]. Tireotoksikozes diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz brīvā T4 līmeņa paaugstināšanos un TSH koncentrācijas samazināšanos. T3 saturs nav ļoti informatīvs, jo tas var būt normāls.

Lai izvēlētos pareizo ārstēšanas taktiku, nepieciešams diferencēt 1. un 2. tipa tireotoksikozi [2]. Kā norādīts iepriekš, vairogdziedzera sākotnējais stāvoklis ir svarīgs, pirmkārt, mezglainā goja klātbūtne, ko var noteikt ar ultraskaņu. Difūzās toksiskās gojas antivielās pret TSH receptoru var noteikt. Doplera krāsā pacientiem ar 1. tipa tireotoksikozi asiņošana vairogdziedzerī ir normāla vai paaugstināta, bet 2. tipa tireotoksikozes gadījumā tā nav vai samazināta.

Daži autori ierosina izmantot diferenciāldiagnozi par interleikīna-6 līmeni, kas ir vairogdziedzera iznīcināšanas marķieris. Šīs mediatora saturs būtiski palielinājās ar 2. tipa tireotoksikozi un nedaudz mainījās vai nedaudz paaugstinājās ar I tipa tireotoksikozi [20]. Tomēr daži pētījumi neapstiprināja šī rādītāja diagnostisko vērtību. Turklāt interleikīna-6 līmenis var palielināties ar vienlaicīgām slimībām, piemēram, sirds mazspēju. Tika ierosināts, ka interleikīna-6 koncentrācija jānosaka pēc dinamikas pacientiem ar 2. tipa tireotoksikozi un šī starpnieka augsto līmeni (piemēram, patogēnas terapijas atcelšanas laikā) [21].

Scintigrāfija ar 131 I, 99m Tc vai 99m Tc-MIBI tiek izmantota arī amiodarona izraisītu divu veidu tireotoksikozes diferenciāldiagnozei. 1. tipa tirotoksikozi raksturo normāla vai paaugstināta radioaktīvo zāļu uzkrāšanās, savukārt ar 2. tipa tireotoksikozi tas ir ievērojami samazināts vairogdziedzera audu iznīcināšanas rezultātā. Tomēr daži pētnieki neapstiprināja scintigrāfijas ieguvumu ar 131I divu veidu tireotoksikozes diferenciāldiagnozē, ārstējot ar amiodaronu [22].

Tireotoksikozes izpausme ārstēšanā ar amiodaronu var būt aritmija recidīvs, palielināta stenokardija vai sirds mazspēja. Diagnoze tiek veikta, pamatojoties uz TSH līmeņa pazemināšanos un T4 koncentrācijas palielināšanos. Diferenciāldiagnozē tirotoksikozei 1 (ko izraisa jods) un 2 (amitodarīna citotoksiskā iedarbība) tiek ņemta vērā vairogdziedzera slimība vēsturē, ultraskaņas rezultāti ar krāsu Doplera attēlojumu un vairogdziedzera artēriju scintigrāfija, interleikīna-6 līmenis.

Vairogdziedzera disfunkcijas ārstēšana, ko izraisa amiodarons

Hipotireoze. Amiodarona pārtraukšana daudzos gadījumos noved pie vairogdziedzera funkcijas atjaunošanās 2-4 mēnešus [23], lai gan autoantivielu klātbūtnē hipotireoze parasti paliek nemainīga. Eituroīdisma atjaunošanos var paātrināt, lietojot kālija perhlorātu īslaicīgi, arī ilgstošas ​​terapijas ar amiodaronu fāzē [24,25]. Šī narkotiku konkurences dēļ bloķē joda plūsmu vairogdziedzerī un attiecīgi tās inhibējošo ietekmi uz vairogdziedzera hormonu sintēzi. Lielākā daļa autoru neiesaka ārstēšanu ar kālija perhlorātu, ņemot vērā paaugstinātu hipotīreozes atkārtošanās risku pēc zāļu izņemšanas, kā arī nopietnas nevēlamās blakusparādības, tostarp aplastisko anēmiju un nefrotisku sindromu [1.23]

Pacientiem ar atklātu hipotireozi ir ieteicama levotiroksīna aizstājterapija. Tas sākas ar minimālo devu 12,5-25 μg dienā, kas tiek pakāpeniski palielināta ik pēc 4-6 nedēļām, kontrolējot TSH un EKG, vai ikdienas EKG kontroli [2]. Aizstāšanas terapijas efektivitātes kritēriji - samazinot simptomus (ja tādi ir) un normalizējot TSH līmeni. Subklīniskās hipotireozes gadījumā tūlītēja ārstēšana ar levotiroksīnu ir attaisnota antithyroid antivielu klātbūtnē, jo šādos gadījumos ir liela varbūtība, ka attīstīsies acīmredzama vairogdziedzera hipofunkcija [23]. Ja autoantivielas nav, lēmumu par aizstājterapiju pieņem individuāli. Ir ieteicama ilgstoša vairogdziedzera funkcijas kontrole (ik pēc 3 mēnešiem). Kā norādīts iepriekš, seruma T4 līmenis parasti palielinās, ārstējot ar amiodaronu. Attiecīgi, tā samazināšana līdz zemākās normas robežai kombinācijā ar TSH koncentrācijas palielināšanos var norādīt uz nepieciešamību pēc aizstājterapijas [23].

Tireotoksikoze. Amjodarona inducētā tireotoksikoze ir bīstams stāvoklis, kas saistīts ar paaugstinātu mirstību, īpaši gados vecākiem pacientiem ar kreisā kambara funkciju traucējumiem [26]. Šajā sakarā ir nepieciešams atjaunot un uzturēt eitēlroidismu pēc iespējas ātrāk. Ja nav iespējams noteikt tireotoksikozes veidu, tad vienlaikus jārīkojas ar dažādiem vairogdziedzera darbības traucējumu mehānismiem, īpaši smagas tirotoksikozes gadījumā, lai gan kombinēta terapija ir saistīta ar blakusparādību biežuma palielināšanos. Ja viegla tirotoksikoze, it īpaši 2. tips, ir iespējama spontāna vairogdziedzera funkcijas atjaunošana pēc amiodarona atcelšanas. Tomēr ar 1. tipa tireotoksikozi atbildes reakcija uz amiodarona atcelšanu ir vāja.

Lai samazinātu vairogdziedzera hormonu sintēzi pacientiem ar 1. tipa tireotoksikozi, antithiroidas zāles tiek lietotas lielās devās (mezimazols 40-80 mg vai propiltiorakcils 400-800 mg) [2]. Euthiroze parasti tiek atjaunota pēc 6-12 nedēļām. Pēc laboratoriskās tireotoksikozes kompensācijas tireostatics deva ir samazināta. Eiropā 1. tipa tirotoksikozes ārstēšanai bieži tiek lietots kālija perhlorāts, kas bloķē joda uzņemšanu vairogdziedzera devā un uzlabo atbildes reakciju uz ārstēšanu ar tionamīdu. Šo narkotiku lieto relatīvi īsā laikā (2-6 nedēļas), devās ne vairāk kā 1 g dienā, lai mazinātu nopietnas nevēlamās blakusparādības [27].

Ar 2. tipa tireotoksikozi (medicīniski destruktīvu tiroidītu) izmanto kortikosteroīdus. Prednizolons tiek nozīmēts devā 40 mg / dienā, kas sāk samazināties pēc 2-4 nedēļām atkarībā no klīniskās atbildes reakcijas. Ārstēšanas ilgums parasti ir 3 mēneši. Pacientu stāvoklis bieži uzlabojas jau pirmajā nedēļā pēc kortikosteroīdu terapijas sākuma [28]. Thionamīdi ar 2. tipa tireotoksikozi nav efektīvi. Piemēram, retrospektīvā pētījumā vairogdziedzera hiperfunkcijas pazīmes pēc 6 nedēļām saglabājās 85% pacientu, kuri saņēma tireostatiskos līdzekļus, un tikai 24% pacientu, kuriem bija parakstīts prednizons [29]. Ārstēšana ar tionamīdiem ir attaisnojama pacientiem ar 2. tipa tireotoksikozi, kuri nereaģē uz kortikosteroīdu lietošanu (jauktas slimības formas varbūtība), kā arī pacientiem, kuru diagnosticēšana neļauj diferencēt divu veidu tireotoksikozi [8]. Pēdējā gadījumā tiek ieteikts lietot tionamīdu un prednizonu un pēc 2 nedēļām tiek noteikts brīvā T3 līmenis. Ja tas tiek samazināts par 50% (destruktīvs tiroidīts), tad jūs varat atcelt tireostatiku un turpināt lietot prednizolonu. Ar brīvā T3 līmeņa pazemināšanos par mazāk nekā 50% (palielināta vairogdziedzera hormonu sintēze) tiek turpināta tireostatiska terapija, un prednizons tiek atcelts [2].

Ar kombinētās zāļu terapijas neefektivitāti tiek veikta vairogdziedzera vai vairogdziedzera rentgenoloģiskā rezekcija [2]. Lai gan ķirurģiska ārstēšana ir saistīta ar lielu komplikāciju, tostarp nāves, sastopamību, ķirurģiskas iejaukšanās aizkavēšana var būt saistīta ar vēl lielāku risku [28]. Saskaņā ar retrospektīvo pētījumu, kas tika veikts Mayo Clinic (ASV) [30], 34 pacientēm ar amiodaronu izraisītu tirotoksikozi bija neefektīvas zāļu terapijas (aptuveni viena trešdaļa gadījumu) indikācijas ķirurģiskai ārstēšanai, nepieciešamība turpināt lietot amiodaronu, sirds nepietiekamības dekompensāciju, smagus simptomus hipertireoze un sirds slimības, kas prasa nekavējoties atjaunot vairogdziedzera funkciju. 80% pacientu ārstēšana ar amiodaronu pēc operācijas turpinājās. Ķirurģiskā ārstēšana ir pamatota arī ar amiodaronu saistītās tirotoksikozes un mezoteliomātiskā toksiska goja kombināciju [2]. Thyroidectomy ir ieteicams veikt ar vietēju anestēziju [31].

Teritorijās ar robežu joda deficītu pacienti ar difūzu vai mezglainu goci, kuriem ir normāla vai pastiprināta radioizotopa uzsūkšanās, bez konservatīvas terapijas ietekmes ir indicētas ārstēšana ar radioaktīvo jodu [2]. Ar 2. tipa tireotoksikozi šī ārstēšanas metode nav efektīva [8].

Plazmoferēzi var lietot, lai novērstu vairogdziedzera hormonus no asinsrites, bet šīs ārstēšanas efekts parasti ir pārejošs. Plazmasferēzes izmantošanu kavē arī augstās izmaksas un zema pieejamība [17]. Litija efektivitāte, lietojot amiodaronu izraisīta tireotoksikoze, nav pierādīta [17].

Ja amitodarons izraisa hipotīroidismu, ir indicēta aizvietojoša vairogdziedzera hormona terapija. Ar amiodaronu saistītās tirotoksikozes ārstēšanas taktika ir atkarīga no vairogdziedzera traumas veida. Ar 1. tipa tireotoksikozi tiek nozīmēti tireostatiķi un ar 2. tipa tireotoksikoze - kortikosteroīdiem. Ja nav iespējams noteikt tireotoksikozes veidu, kombinētā terapija ir pamatota. Ar zāļu terapijas neefektivitāti var veikt ķirurģiju.

Oriģināls amiodarons vai vispārīgie medikamenti

Pēdējo gadu laikā pētnieku uzmanība ir piesaistījusi iespējamās sekas, aizstājot sākotnējo Cordarone ar amiodaronu patentbrīvo medikamentu. M.Tsadok et al. [32] retrospektīvā pētījumā tika pētīts vairogdziedzera disfunkcijas biežums 2804 un 6278 pacientiem ar priekškambaru mirdzēšanu, kuri saņēma sākotnējo amiodaronu un vispārējo antiaritmisko zāļu attiecīgi. Vidējā amiodarona deva abās grupās bija 200 mg dienā. Vairogdziedzera disfunkcijas attīstības biežums grupās būtiski neatšķīrās (koeficients 0,97, 95% ticamības intervāls 0,87-1,08). Tomēr dažu klīnisko pētījumu rezultāti un gadījumu apraksti liecina, ka sākotnējās zāles aizstāšana ar patentbrīviem medikamentiem var izraisīt izteiktas izmaiņas aktīvās vielas un / vai tās metabolīta koncentrācijā asinīs un nopietnām klīniskām sekām (aritmijas atkārtošanās, aritogēniskie efekti un pat nāve) [33]. Vislielākā bīstamība ir amiodarona sugu zāļu bieža maiņa, kas var ievērojami atšķirties no farmakokinētiskajām īpašībām. J.Reiffel un P.Kowey [34] aptaujāja 64 vadošos amerikāņu aritmologus, kuriem tika lūgts ziņot, vai viņi novēroja aritmiju recidīvus, aizstājot sākotnējos antiaritmiskos līdzekļus ar patentbrīviem medikamentiem. Aptuveni puse no tiem novēroja aritmiju epizodes (tai skaitā sirds kambaru fibrilāciju, ventrikulāru tahikardiju, priekškambaru mirdzēšanu un pirmsatrialo tahikardiju), kas bija noteikti vai iespējams saistītas ar sākotnējās zāles nomaiņu. Kopumā ziņots par 54 aritmiju recirkulācijas gadījumiem, tai skaitā 32 gadījumos, kad korordons tika aizstāts ar amiodaronu sugas medikamentiem. Trīs pacienti nomira. Dažos gadījumos saikne starp aritmiju atkārtošanos un antiaritmisko zāļu nomaiņu tika apstiprināta ar atkārtotu zāļu koncentrācijas provokāciju vai analīzi plazmā. Tādējādi apmēram pusei respondentu bija problēmas ar antiaritmisko zāļu nomaiņu, un visos šajos gadījumos oriģinālā zāle tika aizstāta ar tā kopiju. Saskaņā ar J. Reifel [35], antiaritmiskos līdzekļus nedrīkst aizstāt pacientiem ar dzīvību apdraudošām aritmijām, aritmijām, kas var izraisīt apziņas zudumu, kā arī gadījumos, kad zāļu līmeņa paaugstināšanās asinīs var izraisīt aritogēnisko efektu.

Vai amiodaronam jābūt atceltam vairogdziedzera disfunkcijai?

Ja tiek attīstīta vairogdziedzera disfunkcija, ir vēlams atcelt amiodaronu, kas dažos gadījumos var izraisīt eitrioroidizmas atjaunošanos. Tomēr amiodarona atcelšana ir iespējama un daudzos gadījumos nav attaisnojama [28]. Pirmkārt, amiodarons bieži vien ir vienīgais zāles, kas var kontrolēt aritmiju. Otrkārt, amiodarons ir ilgs pusperiods, tāpēc tā iedarbība var saglabāties vairākus mēnešus. Līdz ar to zāļu atcelšana nedrīkst izraisīt vairogdziedzera funkcijas uzlabošanos un izraisīt aritmijas recidīvu. Treškārt, amiodarons var darboties kā T3 antagonists sirds līmenī un bloķē T4 konversiju līdz T3, tādēļ terapijas pārtraukšana var pat izraisīt sirdsdarbības tireotoksikozes izpausmju palielināšanos. Turklāt ir diezgan grūti paredzēt jaunas antiaritmiskās zāles ieņemšanas gadījumus pacientiem ar tirotoksikozi, kuru audi, ieskaitot miokardu, ir piesātināti ar amiodaronu. Šajā sakarā pacientiem ar nopietnām aritmijām, jo ​​īpaši dzīvībai bīstamām, ir drošāk atcelt amiodaronu, bet turpināt terapiju ar šo medikamentu vairogdziedzera disfunkcijas ārstēšanā. Amerikas asiņu vairogdziedzera asociācijas un Amerikas klīnisko endokrinologu asociācijas ieteikumi 2011 [28] norādīja, ka lēmums turpināt terapiju ar amiodaronu tireotoksikozes gadījumā jāveic pēc individuāla apspriešanās ar kardiologu. Krievijas eksperti, kuri jau daudzus gadus nodarbojas ar izpēti problēmas vairogdziedzera disfunkcija, ko izraisa amiodarona, arī noderīgi, lai veiktu kompensāciju par hipertireoze vai aizvietojošās terapijas hipotireoze fona turpina saņemt amiodarons, kad viņš tika iecelts par primāro vai sekundāro profilaksi letālu kambaru aritmijas, vai atcelšanu zāles nav iespējams citu iemeslu dēļ (jebkādas aritmiju formas, kas rodas ar smagiem klīniskiem simptomiem, kurus nevar novērst izmantojot antiaritmisko terapiju (2). Kā norādīts iepriekš, smagos gadījumos, ja jums ir nepieciešams ātri atjaunot vairogdziedzera darbību un zāļu terapijas neefektivitāti, var veikt vairogdziedzera iekaisumu.

Attīstība hipotireoze nav pievienots pasliktināšanos efektivitātes antiaritmisko amiodarona, un nav norāde par tā atcelšanu un aizvietošanas terapiju ar levotiroksīna nenoved atsākšanu sirds aritmiju [36]. Daži nelieli pētījumi ir parādījuši iespēju efektīvi ārstēt tireotoksikozi, vienlaikus turpinot saņemt amiodaronu. Piemēram, S. E. Serdyuk uc [7] neapturēja ārstēšanu ar šo narkotiku 87% pacientu ar amiodaronu izraisītu tireotoksikozi. Šiem pacientiem eituroīdisma atjaunošanās bija saistīta ar amiodarona antiaritmiskās iedarbības palielināšanos. F.Osmans et al. [37] atzīmēja, ka amiodaronu izraisīta tireotoksikozes ārstēšanas efektivitāte ir līdzvērtīga pacientiem, kuri turpināja un pārtrauca šīs zāles ar pretaritmisku terapiju. Saskaņā ar S.Eskes et al. [38] eituriroze tika sasniegta visos 36 pacientiem ar 2. tipa tireotoksikozi, kuriem tika veikta patogēno terapija ar amiodaronu. F.Bogazzi et al. [39] izmēģinājuma pētījumā parādīja, ka ilgstoša amiodarona lietošana var aizkavēt eiturirozes atjaunošanos pacientiem ar 2. tipa tireotoksikozi, lai gan šis fakts ir jāpierāda papildu pētījumos.

Tireotoksikozes vai hipotireozes aizstājterapijas kompensāciju var veikt, turpinot amiodaronu, ja to paredzēts primārai vai sekundārai nāvējošas sirds kambaru aritmijas profilaksei vai ja zāles nevar atcelt citu iemeslu dēļ.

Apstākļi, ko izraisa amiodarona ievadīšana kardiologa un endokrinologa praksē

Klīniskajā praksē dažādu specialitāšu ārstiem bieži ir jārisina problēma, kas saistīta ar tādu zāļu izrakstīšanu, kurām ir ne tikai augsta efektivitāte, bet arī daudzas blakusparādības, kas var sarežģīt pamata slimības gaitu.

Klīniskajā praksē dažādu specialitāšu ārstiem bieži jārisina problēma, kas saistīta ar tādu zāļu izrakstīšanu, kurām ir ne tikai augsta efektivitāte, bet arī daudzas blakusparādības, kas var sarežģīt pamata slimības gaitu. Šīs zāles ietver amiodaronu, kas ieņem vadošo vietu ventrikulāro aritmiju potenciāli ļaundabīgo un ļaundabīgo formu ārstēšanā, bet ar plašu ietekmi uz vairogdziedzera darbību.

Amiodarons, III klases antiaritmisks līdzeklis, Tondeur un Binon atklāja 1960. gadā un līdz šim plaši izmantots kardioloģijas praksē. Lietošanas biežums sasniedz 24,1% no kopējā antiaritmisko zāļu recepti.

Būtībā, preparāts tiek lietots, lai ārstētu ļaundabīgu formas kambaru un priekškambaru aritmiju, paroksismālo supraventrikulāra tahikardija, priekškambaru fibrilācija, ir grūti ārstējami, terapiju ar citām antiaritmisko līdzekļu lietošanu, un ir pievienots liels risks, pēkšņa sirds apstāšanās.

Meta-analīze 13 daudzcentru pētījumi par primāro profilaksi pēkšņu nāvi pacientiem ar miokarda infarktu vai kuriem ir hroniska sirds mazspēja, amiodarons demonstrēja spēju samazināt rādītājus ne tikai sirds ritma, bet kopumā mirstība.

Tā kā amiodaronam nav izteiktas negatīvas inotropiskas iedarbības uz miokardu, tā lietošana ir pierādīta sirds ritma traucējumu gadījumā pacientiem ar sastrēguma sirds mazspēju. Tas ir arī izvēles līdzeklis, lai ārstētu un novērstu aritmiju pacientiem ar Wolff-Parkinson-White sindromu.

Vairākiem pacientiem papildus antiaritmiskajai iedarbībai zāles ietekmē vairogdziedzera funkciju, izraisot tireotoksikozi vai hipotireoīdu. Vairākus gadus šīs izmaiņas bija viens no iemesliem amiodarona lietošanas atcelšanai vai atteikšanai, neskatoties uz to, ka zāles parakstīja veselības apsvērumu dēļ. Pastāvīgi pētījumi šajā virzienā ir ļāvuši mainīt problēmas izpratni un izstrādāt jaunas pieejas šo traucējumu diagnostikai un ārstēšanai.

Amiodarona darbības mehānisms

Zāles ir jodēts, taukos šķīstošs benzofurāna atvasinājums, kas strukturāli līdzinās tiroksīnam. Zāļu sastāvā ir 37,5% joda, aptuveni 10% molekulu katru dienu tiek pakļauti deiodinācijai. Lielais joda daudzums amiodaronā tiek uzskatīts par vienu no vairogdziedzera disfunkcijas cēloņiem. Pacientiem, kuri lieto amiodaronu, neorganiskā joda līmenis urīnā un plazmā palielinās 40 reizes. Zāļu iekļūst daudzos orgānos un audos: aknās, plaušās, vairogdziedzerī, miokardos, bet lielākā daļa no tā uzkrājas taukaudos. Amiodarona pusperiods svārstās no 30 dienām līdz 5 mēnešiem.

Amiodarona darbības mehānisms uz vairogdziedzera

Ir konstatēts, ka 1/3 pacientiem ārstēšanu ar amiodaronu laikā novērots pieaugums līmeņos kopējā un brīvā tiroksīna (T4), otrā (neaktīvs) trijodtironīnu (TK), kas ir samazinājums līmeņa TK. Tas ir saistīts ar I tipa 5-deiodināzes darbības nomākšanu, kas pārkāpj T4 konvertāciju pret T3 perifēro audos, it īpaši aknās. 5-dejodanāzes aktivitātes nomācīšana var saglabāties vairākus mēnešus pēc zāļu lietošanas pārtraukšanas. Turklāt zāles samazina vairogdziedzera hormonu iekļūšanu perifēro audu šūnās. Visbeidzot, abi mehānismi veicina labdabīgu eitjroidas hipertiroksinēmijas veidošanos, paaugstinot kopējo un brīvo T4, pTZ, normālo vai subnormalo TK līmeni. Neskatoties uz paaugstinātu CV T4 līmeni [14,7; 23,2], pacientiem nav redzamas tireotoksikozes pazīmes (1. att.).

Euthyroid hipertiroksinēmijai nav nepieciešama medicīniska korekcija, un tireotoksikozes diagnozei nevajadzētu balstīties tikai uz paaugstināta tiroksīna līmeņa noteikšanu pacientiem, kas saņem amiodaronu. Saskaņā ar mūsu datiem eitjroidas hipertiroksinēmijas attīstība nerada antiaritmiskās iedarbības zudumu ar amiodaronu un iepriekšējo sirds ritma traucējumu atkārtošanos. Pacientiem jāpaliek dinamiskiem novērojumiem, periodiski pārraugot vairogdziedzera funkcionālo stāvokli.

Ārstējot ar amiodaronu, dažiem pacientiem var būt izmaiņas TSH līmeņa serumā bez klīniskas izpausmes vairogdziedzera disfunkcijas. TSH koncentrācijas paaugstināšana klīniski eituroīdiem pacientiem ir atkarīga gan no zāļu devas, gan no tā ilguma. Tātad, lietojot dienas devu 200-400 mg amiodarona, TSH līmenis parasti ir normālā diapazonā. Ar lielāku zāļu devu TSH koncentrācija var palielināties pirmajos lietošanas mēnešos, pēc tam atkal normalizējoties (1. tabula).

Amiodarons samazina šūnu, jo īpaši kardiomiocītu jutību pret vairogdziedzera hormoniem, izraisot "lokālu" audu hipotīroidismu. Šā stāvokļa attīstību veicina amiodarona un vairogdziedzera hormona receptoru mijiedarbība, kateholamīna receptoru skaita samazināšanās un TK efekta samazināšanās uz kardiomiocītiem.

Šūnu līmenī amiodarons darbojas kā vairogdziedzera hormonu antagonists. Visaktīvākais metabolīts amiodarona, dietilamiodaron (DEA), darbojas kā konkurētspējīgu inhibitors triiodothyronine papildus alfa-1-TK receptora un kā noncompetitive inhibitors β-TK-1 receptora. DEA darbība ir atkarīga no tā koncentrācijas dažādos audos. Pie zemām koncentrācijām DEA var darboties kā TK iedarbības agonists un tikai lielā koncentrācijā kā TZ antagonists. Ir zināms, ka α-1-TZ receptori galvenokārt atrodami sirds un skeleta muskuļos, bet β-1-TZ receptori dominē aknās, nierēs un smadzenēs. Tādēļ ar pietiekamu koncentrāciju amiodarons darbojas kā konkurējošs T3 inhibitors, izraisot "lokālu" hipotīroidismu sirds muskulī. Turklāt nesenie pētījumi parādīja, ka amiodarons izraisa T3 kodola receptora gēna mutāciju.

T3 iekļūšanas kardiomioloģiskajos organismos samazināšanai ir antiaritmiska iedarbība, pateicoties jonu kanālu un citu funkcionālo olbaltumvielu gēnu izpausmes izmaiņām. Amiodarons tieši ietekmē jonu kanālus neatkarīgi no tā ietekmes uz vairogdziedzera hormoniem. Eksperimentāli ir pierādīts, ka amiodarons spēj inhibēt Na-K-ATP-ase. Zāles blokē vairākus jonu straumes uz kardiomiocītu membrānas: K jonu izdalīšanās repolarizācijas fāzēs, kā arī Na un Ca jonu ievadīšana.

Papildus iepriekš minētajām blakusparādībām amiodarons un tā metabolīts DEA izraisa citotoksisku ietekmi uz vairogdziedzeri.

Eksperimentālie pētījumi ir pierādījuši, ka amiodarons un tā metabolīts izraisa cilvēka tireotīta līnijas šūnu, kā arī neitrīģijas audu lizēšanu. Amiodaronam ir patstāvīga, toksiska iedarbība, ko molekulā pastiprina joda saturs, savukārt aktīvajam metabolītam DEA ir lielāka citotoksicitāte un tā intratiroīda koncentrācija ir augstāka nekā paša zāļu koncentrācija.

Literatūrā plaši tiek aplūkota amiodarona ietekme uz vairogdziedzera dziedzera autoimūnu procesu gaitu. Tiek uzskatīts, ka amiodaronā izdalītais joda pārpalikums izraisa vairogdziedzera autoimūnu pārmaiņu indukciju vai izpausmi. Klasiskie autoimūnā procesa marķieri ir antivielas pret tireoglobulīnu (TG) un peroksidāzi (TPO). Vairākos pacientiem peroksidāzes antivielas tiek reģistrētas gan ārstēšanas agrīnās stadijās, gan 6 mēnešu laikā. pēc zāļu lietošanas pārtraukšanas. Pēc dažu pētnieku domām, šī parādība ir izskaidrojama ar amiodarona agrīnu toksisku iedarbību uz vairogdziedzera, izraisot autoantivenu izdalīšanos un pēc tam izraisot imūnās reakcijas. No otras puses, vairumam indivīdu, kas saņem amiodaronu, nedaudz palielinās vairogdziedzera antivielu sastopamība.

Ar amiodaronu saistīta vairogdziedzera disfunkcija

Lielākajā daļā pacientu, kuri lieto amiodaronu, eitreiroze paliek nemainīga. Tomēr dažiem pacientiem var attīstīties vairogdziedzera disfunkcija.

Hipotīroidisma rašanās ir izskaidrojama ar ilgu joda organizēšanas bloku un vairogdziedzera hormonu sintēzes traucējumiem (Wolffa-Čaikova efekts). Tāpat šī stāvokļa attīstību veicina arī vairogdziedzera receptoru aizkavēšana audos.

Saskaņā ar mūsdienu koncepcijām, patoģenēzē citu traucējumiem vairogdziedzera - hipertireozi, attīstās pacientiem, kas saņem amiodarons, - ir 2 galvenie mehānismi ved veidošanos 2 variantiem amiodaronu saistīto tireotoksikozi (Amat)

  • ar amiodaronu saistīta I tipa tirotoksikoze, ko izraisa vairogdziedzera hormonu sintēzes palielināšanās esošajās autonomās zonās dziedzerī zem zāļu izdalītā joda iedarbības. AmAT I tips attīstās galvenokārt indivīdiem ar pamatīgu vairogdziedzera patoloģiju, ieskaitot mezglainu goītu, autonomiju vai difūzu toksisku goītu;
  • ar amiodaronu saistīta tirotoksikoze II tipa, kas aprakstīta pacientiem bez iepriekšējām vai vienlaicīgām vairogdziedzera slimībām un saistīta ar destruktīvo procesu attīstību, ko izraisa pati amiodarona iedarbība, un ne tikai jods (t.i., tiroidītu).

Vairogdziedzera disfunkcijas klīniskās pazīmes un ārstēšana ar amiodaronu

Ar amiodaronu saistīta hipotireoze. Hipotīrozes izplatība ar amiodaronu uzņemšanu ir no 6% valstīs ar zemu joda uzņemšanu līdz 13% ar augstu joda uzņemšanu.

Visbiežāk hipotireoze rodas gados vecākiem cilvēkiem un sievietēm, kuras ir visvairāk pakļautas hipotīrīzes attīstībai (dzimuma attiecība 1,5: 1).

Saskaņā ar mūsu pētījumu, pacientiem ar amiodaronu saistītu hipotireozi, 70,8% gadījumu (galvenokārt autoimūnais tiroidīts) konstatēja organisma patoloģiju vairogdziedzerī (2. att.).

Klīniskajā attēlā ir klasiskas hipotireozes pazīmes: nogurums, sausa āda, vājums, aizcietējums, miegainība, uzmanības pasliktināšanās, tūskas sindroms, bradyaritmija utt. ABL un samazināts ABL), atmiņas traucējumi, depresija.

Šī stāvokļa diagnostika pamatojas uz brīvā T4 un paaugstināta TSH (parasti> 10mU / l) vai normāla brīvā T4 līmeņa noteikšanu ar paaugstinātu TSH līmeni ar subklīnisko kursa variantu. T3 līmenis nav ticams indikators, jo hipotīreozes gadījumā tas var būt normālā diapazonā vai pat nedaudz palielināts, veicot kompensācijas dejonizāciju T4 bioloģiski aktīvā T3.

Ar amiodaronu saistītās hipotireozes ārstēšana. Amiodaronu izraisīta hipotireoze var tikt ārstēta divos veidos: vai nu atceliet amiodaronu, vai izvēlieties vairogdziedzera hormonu aizstājterapiju. Pēc amiodarona atcelšanas parasti tiek atjaunots eitrioroidisms, taču tas var ilgt mēnešus ilga zāļu atsaukšanas perioda dēļ. Praksē bieži vien amiodarona atcelšana nav iespējama, jo zāles lieto veselības apsvērumu dēļ, īpaši smagu sirds kambaru tahhāritijas ārstēšanai. Šādos gadījumos tiek turpināta ārstēšana ar amiodaronu. Pacientiem tiek piešķirts L-tiroksīns. TSH līmenis parasti samazinās līdz normālai augšējai robežai. Ieteicams sākt lietot ar vairogdziedzera hormonu aizvietojošu terapiju ar minimālajām devām 12,5-25 μg dienā, pakāpeniski palielinot TSH kontroli ar 4-6 nedēļu intervālu. lai panāktu efektu, vienlaikus nepieļaujot sirds patoloģijas dekompensāciju vai aritmijas attīstību. Subklīniskās hipotireozes gadījumā aizstājterapijas jautājums tiek risināts individuāli. L-tiroksīna mērķi var norādīt ar vienlaikus lipīdu profila traucējumiem, depresiju, TSH līmeņa paaugstināšanos par vairāk nekā 10 SV / l, un minimālo efektīvo devu pielāgo, lai novērstu noteiktos traucējumus. Pacientam jāturpina novērot, lai novērtētu stāvokļa dinamiku ārstēšanas laikā pirmajās 6 nedēļās un pēc tam reizi 3 mēnešos. Ja lipīdu spektra laboratoriskie parametri un klīniskie simptomi nav mainījušies, zāles tiek atceltas.

Ar amiodaronu saistīta tireotoksikoze. Saskaņā ar statistiku, AmAT attīstās 2-12% gadījumu ar pastāvīgu zāļu lietošanu. Daži pētījumi liecina, ka izplatība ir atkarīga no joda uzņemšanas pārtikā. AmAt populācijā dominē apgabalos ar zemu joda uzņemšanu (piemēram, Centrāleiropā) un reti sastopams apgabalos, kur pārtika ir piesātināta ar jodu (piemēram, Ziemeļamerika, Apvienotā Karaliste).

Saskaņā ar mūsu datiem, pacientiem ar AmAT, kas dzīvo plaušu un mērena joda deficīta zonā (Maskava un Maskavas reģions), dominēja indivīdi ar izmainītu vairogdziedzera darbību (61%), galvenokārt ar mezglainu goītu un autoimūno vairogdziedzeri (3..

Tireotoksikozes biežums nav atkarīgs no amiodarona dienas un kumulatīvās devas. Jāatzīmē, ka starp zāļu sākumu un tirotoksikozi var attīstīties ilgs laiks (līdz 3 gadiem). Turklāt šī stāvokļa gadījumi rodas vairākus mēnešus pēc amiodarona atcelšanas.

AmAT klīniskās iezīmes nosaka fakts, ka šis stāvoklis galvenokārt attīstās gados vecākiem cilvēkiem. Parasti tirotoksikozes simptomi - sviedriem, svīšana, svīšana un pirkstu trīce - var būt viegls vai nav. Klīniskajā attēlā dominē kardiovaskulāri un garīgi traucējumi. Ir nopietna briesmība, ka sirdsdarbība ir palielināta vairogdziedzera hormonu dēļ, piemēram, vienlaicīgas aritmiju formas pastiprināšanās un IHD uzbrukumu pastiprināšanās. Paaugstināta jutība pret adrenerģisko stimulāciju ar tirotoksikozi var palielināt sirds kambaru aritmijas, īpaši pacientiem ar iepriekšēju sirds slimību, sastopamību.

Vairogdziedzera hormonu toksiskā iedarbība uz centrālo nervu sistēmu izraisa tireotoksiskās encefalopātijas veidošanos, ko izraisa nervu uzbudināmība, emocionālā labilitāte un miega traucējumi. Tomēr gados vecākiem pacientiem dominē pretējas pazīmes: garīgā atpalicība, apātija, apetītes trūkums, vājums, vājums, depresija, kas var apgrūtināt AmAT diagnostiku.

AmAT I un AmAT II tipa diferenciālā diagnoze

Ir svarīgi, lai klīnicists diferencētu 2 formas AMAT, lai izvēlētos pareizo taktiku pacientu ārstēšanai.

Kā minēts iepriekš, AmAT I tips attīstās, ņemot vērā esošās vai iepriekšējās vairogdziedzera slimības. Amit I tipa, papildus hormonālas spektra izmaiņām un antithyroid antivielu paaugstināta titra noteikšanai (difūzā toksiskā goja gadījumā), raksturojas ar normālu vai, daudz retāk, samazinātu radiofarmaceitiskā uztveršanu ar mezglainā goīta ultraskaņas pazīmēm vai autoimūnu goītu ar normālu vai paaugstinātu asins plūsmu.

AmAT II tips attīstās uz neskartu dziedzera fona. Šo formu galvenā klīniskā iezīme ir pēkšņa tireotoksikozes attīstība un smaguma pakāpe, tai skaitā tādu sāpju formu attīstība, kas ir klīniski līdzīgas subakātam tireoīdītam. Pētījumā ar radioaktīvo jodu zāļu uzkrāšanās dziedzeros samazinās. Vairogdziedzera biopsijā, ko iegūst ar smalko adatu biopsiju vai pēc operācijas, ir daudz koloidāla, makrofāgu infiltrācija, tirocītu iznīcināšana. Bieži ir asiņošanas trūkums vai samazinājums vairogdziedzerī, kā nosaka Doplera ultraskaņa.

Ir apspriesta IL-6 paaugstinātas koncentrācijas nozīme šī stāvokļa marķierī, taču mūsu pētījumā nav konstatētas būtiskas atšķirības IL-6 līmeņa un netiešā IL-6-C reaktīvā proteīna aktivitātes indikatora rādītājā cilvēkiem ar AAT tipa I un II un pacientiem ar autoimūnu tireotoksikoze.

Papildus šīm divām formām klīnicista praksē, šīs komplikācijas gaitā var būt dažādi varianti ar AmAT I un II tipa īpašībām.

Pacientiem ar destruktīvu tirotoksikozi hipotīroidisms vēlāk var attīstīties amiodarona iedarbības dēļ. Divu veidu atšķirību kopsavilkums ir sniegts 2. tabulā.

Mūsu pētījumā galvenā un agrīnākā ar amiodaronu saistītās tireotoksikozes izpausme bija amiodarona antiaritmiskās efektivitātes zudums visos gadījumos. Pacientiem ar priekškambaru fibrilācijas paroksismisko sirds kambaru tahikardiju tika konstatēti recidivējoši sirdsdarbības ritma traucējumi. Pacientiem ar sirds kambaru ekstrasistolozi atbilstoši EKG ikdienas novērošanas rezultātiem kopējā ventrikulārās ekstrasistoles un ventrikulārās tahikardijas pārtraukumu skaits palielinājās attiecīgi par 61,7, 83,5 un 85%, salīdzinot ar rādītājiem, kas tika reģistrēti pirms tirotoksikozes attīstības.

Ar amiodaronu saistītās tirotoksikozes ārstēšana. Atšķirībā no hipotīroidisma, ko salīdzinoši viegli ārstēt ar vairogdziedzera hormonu aizstājterapiju, kompensācija par tireotoksikozi ir saistīta ar daudzām grūtībām, un katrā gadījumā nepieciešama individuāla pieeja.

Pacientiem ar vieglu tirotoksikozi sākotnēji nemainītā vairogdziedzera dziedzera un mazā goja tireotoksikoze tiek izvadīta pēc zāļu lietošanas pārtraukšanas. Gluži pretēji, pacientiem ar iepriekšējām vairogdziedzera slimībām tirotoksikozi parasti neizzūd bez ārstēšanas pat dažus mēnešus pēc amiodarona terapijas beigām.

Amiodarona atcelšana ir iespējama tikai tajos gadījumos, kad sirds ritma traucējumi nav dzīvībai bīstami un tos var izlīdzināt ar alternatīviem antiaritmiskiem līdzekļiem.

Tioetoksikozes ārstēšanai tiek izmantoti tiamīdi, propiltiorouracils, lielas glikokortikoīdu devas, plasmaperēze, ķirurģiska ārstēšana. Ārzemēs, izmantojot konkurējošu joda absorbcijas inhibitoru ar vairogdziedzera dziedzeri - kālija perhlorātu.

Lai kompensētu tireotoksikozi, hormonu sintēzes inhibēšanai ir nepieciešamas lielas antitrīnijas zāļu devas (piemēram, 40-60 mg metilspirts vai propicilīns 300-600 mg). Tas var ilgt 6-12 nedēļas, lai normalizētu brīvā T4 līmeni. un vairāk. Ilgstoša terapija ar lielām tireostatiskajām devām parasti ir nepieciešama pacientiem, kuri veselības dēļ turpina saņemt amiodaronu. Daži pētnieki dod priekšroku turpināt terapiju ar tireostatikas uzturēšanas devām, lai saglabātu pilnīgu vai daļēju vairogdziedzera hormona sintēzes bloķēšanu visā amiodarona terapijas laikā. Ja attīstās hipotireoīdisms, ārstēšanai tiek pievienots L-tiroksīns.

Viens no galvenajiem AmAT II patoģenēzes faktiem, īpaši indivīdiem bez iepriekšējām izmaiņām vairogdziedzerī, ir destruktīvā tireoidīta attīstība un iepriekš sintezēto hormonu atbrīvošanās asinīs. Šādā situācijā tiek ierosināts izmantot glikokortikoīdus. Prednizolons tiek nozīmēts devā 30-40 mg / dienā. Ārstēšanas gaita var ilgt līdz 3 mēnešiem, kā aprakstīts, ir gadījumi, kad tireotoksikozes simptomi atgriežas, cenšoties samazināt zāļu devu.

Pacientiem, kuriem tiek veikts AmAT II tips, hipotireoze attīstās ārstēšanas laikā ar L-tiroksīnu. Saskaņā ar ārstēšanas norādēm pievieno propranololu un citus simptomātiskus līdzekļus.

Smagā ar amiodaronu saistītās tirotoksikozes (parasti ar divu veidu kombināciju) laikā tiek lietots tiamīds un glikokortikoīds. Dažiem pacientiem kombinētā zāļu terapija var būt neefektīva, kas prasa ķirurģisku iejaukšanos. Ķirurģiska ārstēšana parasti tiek veikta, ja nav iespējams sasniegt slimības kompensāciju pēc ilgstoša (apmēram 6 mēnešu) zāļu terapijas kursa vai ar amiodaronu saistītas tirotoksikozes un mezglainās goja kombinācijas. Neskatoties uz tireotoksiskās krīzes risku anestēzijas un operācijas laikā, pasaulei ir pieredze šādu pacientu ārstēšanā, parādot, ka vairogdziedzera apakšgrupas rezekcija ļauj ātri panākt tireotoksikozes remisiju un turpināt ārstēšanu ar antiaritmiju. Ļoti nopietnā stāvoklī tiek lietota plazmafēze.

Radioaktīvais jods parasti nav efektīvs pacientiem ar AmAT ārstēšanai, jo augsta joda koncentrācija novērš vairogdziedzera pietiekamu absorbciju radioizotopā. Turklāt tas var izraisīt paaugstinātu tireotoksikozi hormonu izdalīšanās rezultātā. Tomēr apgabalos ar joda deficīta robežu pacienti ar difūzu vai mezglainu goci, kuriem, neraugoties uz amiodaronu, ir normāla vai lielāka radioizotopu absorbcija, var reaģēt uz radioaktīvā joda terapiju.

Kā minēts iepriekš, amiodarons tiek nozīmēts smagām, dzīvībai bīstamām aritmijām, kas bieži vien ir izturīgas pret citu terapiju. Zāļu atcelšana šādā situācijā var būt nepieņemama veselības apsvērumu dēļ. Tādēļ medicīniskajā praksē, ja nav iespējams pārtraukt antiaritmisku lietošanu, kompensācija par tireotoksikozi tiek veikta, turpinot terapiju ar amiodaronu. Turklāt, tā kā zāles un to metabolīti DEA izraisa "lokālu hipotīroidismu", paradoksāli tas pasargā sirdi no lieko svaru vairogdziedzera hormonu iedarbības, tādēļ zāļu atsaukšana var pastiprināt vairogdziedzera hormonu toksisko ietekmi uz sirdi. Literatūrā aprakstīti veiksmīgas pacientu ar tirotoksikozi ārstēšanas gadījumi, neatslēdzot amiodaronu, tādēļ katrā gadījumā lēmums mainīt pretaritmisko medikamentu jāveic individuāli, kopā ar kardiologu un endokrinologu. Vairāki autori norāda, ka pat gadījumos, kad zāļu atsaukšana tiek plānota, pacientiem jāieņem amiodarons, līdz pilnībā kompensē tirotoksikozi.

Vairogdziedzera funkcijas kontrole

Visiem pacientiem, kuriem paredzēts ieviest amiodaronu, ir jāveic pētījums par vairogdziedzera funkcionālo stāvokli un tā struktūru. Tas ļauj ne tikai noteikt vairogdziedzera patoloģiju, bet arī prognozēt iespējamo tireotoksikozes vai hipotireozes attīstību pēc terapijas sākuma.

Pirms zāļu ievadīšanas ir veikta vairogdziedzera izmeklēšanas plāns: TSH noteikšana; brīvā T4 noteikšana modificētā TSH līmenī; Vairogdziedzera ultraskaņa; TPO antivielu līmeņa noteikšana; vairogdziedzera scintigrāfija - ja ir aizdomas par autonomiju (TSH līmeņa pazemināšanās, mezglainuma / multinodulāra goja klātbūtne); vairogdziedzera punkcijas biopsija (mezglu klātbūtnē, aizdomas par neoplazmu).

Antivielu klātbūtne pret TPO palielina ar amiodaronu saistītās hipotireozes rašanās risku pacientiem ar autoimūnajiem tiroidītiem, īpaši pirmajā ārstēšanas gadā.

SvT4, TSH atkārtotu noteikšanu var atkārtot pēc 3 mēnešiem. sākot no terapijas sākuma, un pēc tam reizi 6 mēnešos. Ar normāliem indikatoriem, tiek veikta TSH līmeņa kontrole 1-2 reizes gadā, īpaši pacientiem ar izmainītu vairogdziedzera darbību.

Vairogdziedzera patoloģijas gadījumā, pirms ārstēšanas vai tā attīstības, vienlaikus lietojot šo medikamentu, ārstēšanu veic saskaņā ar iepriekš minētajiem ieteikumiem.

Atcerieties, ka ugunsizturības izskats pret antiaritmisko terapiju var būt agrīna ar amiodaronu saistītās tirotoksikozes izpausmes pazīme.

Amiodarons ir neapšaubāmi visefektīvākā un plaši pielietotā zāle dzīvībai bīstamu sirds kambaru aritmiju un dažādu citu sirds aritmiju ārstēšanai un profilaksei. Tomēr, tāpat kā jebkura farmakoloģiska zāļu lietošana, tā var izraisīt dažādu orgānu un audu nevēlamās blakusparādības, kas apgrūtina tā lietošanu. Viens no visbiežāk sastopamajiem efektiem ir vairogdziedzera funkcionālā stāvokļa neievērošana sakarā ar zāļu farmakoloģiskajām īpašībām - augstu joda saturu tā molekulā.

Starp vecākiem pacientiem, kuri saņem amiodaronu, visbiežāk sastopams subklīniskais hipotireoze un tirotoksikoze. Vienlaicīgas vairogdziedzera patoloģijas klātbūtne ir absolūts riska faktors tās funkciju pārkāpšanai. Tireotoksikozes attīstība var būt saistīta ar amiodarona antiaritmiskās aktivitātes zudumu un izraisīt sirds aritmijas recidīvu. Iepriekšējās aritmijas gaitas pasliktināšanās, zāļu antiaritmiskās aktivitātes zaudēšana daļēji jāuzmanās kardiologam un jācenšas veikt meklēšanu, lai noskaidrotu iespējamo endokrīnās ārstēšanas nespējas cēloni.

Subklīniskās hipotireozes attīstība pacientiem, kas saņem amiodaronu, turpina lietot, nezaudējot zāļu antiaritmisko aktivitāti, bet tai var būt dislipidēmija ar kopējā holesterīna un ZBL holesterīna līmeņa paaugstināšanos. Šādos gadījumos aizstājterapijas ar L-tiroksīnu veikšana var uzlabot lipīdu spektra efektivitāti.

Lai novērstu un prognozētu iespējamās vairogdziedzera komplikācijas, pacienti, kuriem plānots ārstēt ar amiodaronu, jānosūta endokrinologam, lai noskaidrotu vairogdziedzera funkcionālo stāvokli un vienlaicīgu vairogdziedzera patoloģiju. Nākotnē, ņemot vērā zāļu lietošanu, ir nepieciešams izmeklēt vairogdziedzera darbību vismaz 1 reizi 6 mēnešos. un vienmēr ar aritmijas gaitu pasliktināšanos saskaņā ar ierosināto algoritmu. Tireotoksikozes noteikšana ir norāde uz tireostatisku terapiju. Ar tireostatiskas monoterapijas neefektivitāti ārstniecībai pievieno glikoamiotikoīdus. Ieteicams ārstēt tireotoksikozi vismaz 2 gadus. Gadījumos, kad zāļu ārstēšana nav iespējama, ir jāņem vērā ķirurģiskās ārstēšanas jautājums.

Ja rodas atklāts hipotireoze, L-tiroksīns tiek nozīmēts TSH līmeņa kontrolē. Gados vecākiem pacientiem ar subklīnisku hipotireozi ieteicams aizstāt terapiju ar L-tiroksīnu, ja TSH līmenis pārsniedz 10 SV / l. Ja TSH līmenis nepārsniedz 10 SV / l, relatīvā indikācija L-tiroksīna ievadīšanai, izmantojot minimālo efektīvo devu un labu zāļu toleranci, ir gotiska un dislipidēmijas klātbūtne. Citos gadījumos dinamisks novērojums ar TSH noteikšanu tiek veikts 1 reizi 6 mēnešos. un vairogdziedzera ultraskaņu 1 reizi gadā.

Gadījumos, kad amiodarons tiek nozīmēts nāvējošu ventrikulāro aritmiju primārai vai sekundārai profilaksei vai ja zāļu atsaukšana nav iespējama citu iemeslu dēļ, kompensācija par tirotoksikozi un hipotireoīdu aizstājterapiju tiek veikta, turpinot amiodarona lietošanu. Jautājums par ārstēšanas ar amiodaronu atcelšanu vai turpināšanu ir jānovērtē katram pacientam atsevišķi, kopā ar kardiologu un endokrinologu. Klīniskā pieredze liecina, ka vairumā gadījumu tiek izvēlēta turpināt ārstēšanu.

N. Ю. Свириденко, MD
N. M. Platonova, medicīnas zinātņu kandidāts
N.V. Mlashenko
S.P. Golitsins, MD, profesors
S. A. Bokalovs, medicīnas zinātņu kandidāts
S. E. Serdjuk
Endokrinoloģijas pētījumu centrs RAMS, Maskava
Klīniskās kardioloģijas institūts. A. L. Myasnikova, Maskava

Papildu Raksti Par Vairogdziedzera

Augsta glikozes koncentrācija asinīs nelabvēlīgi ietekmē visas ķermeņa sistēmas. Tas ir raksturīgs 1-2. Tipa diabetes mellitus. Cukurs palielinās sakarā ar nepietiekamu hormona veidošanos aizkuņģa dziedzerī vai tā slikto uzsūkšanos.

Palīdz izvairīties no antibiotikām Kad bērns saslimst, Erespal sīrupu mēs satikām, ka adenoidus iekaisināja. Pediatrs šo zāļu parakstīja vairāk nekā vienu reizi, un ENT speciālists arī ieteica to lietot, lai neradītu ārstēšanu ar antibiotikām.

Cilvēka iekšējo orgānu darbību regulē hormonālā sistēma, kas ir ārkārtīgi plānā struktūra - tās mazākās izmaiņas tās funkcijās izraisa nopietnus traucējumus visas cilvēka organisma darbībā.