Galvenais / Testi

Vairogdziedzera disfunkcija, ko izraisa amiodarons

Iesūtīts:
Klīniskā farmakoloģija un terapija, 2012, 21 (4)

S.V. Moisejevs, 1 N.Yu.Sviridenko 2
1 Pirmās MGMU Terapeitisko un Profesionālo Slimību katedra. IM Sechenov, Iekšējās medicīnas fakultātes Fundamentālās medicīnas fakultāte, Maskavas Valsts universitāte MV Lomonosova, Krievu medicīnas zinātņu akadēmijas Endokrinoloģiskā pētījumu centrs Tiek apspriesta vairogdziedzera disfunkcijas diagnostikas un ārstēšanas taktika ārstēšanas laikā ar amiodaronu.
Atslēgvārdi Amiodarons, hipotireoze, tireotoksikoze.

Vairāk nekā 40 gadus amiodarons joprojām ir viens no visefektīvākajiem antiaritmiskiem līdzekļiem, un to plaši lieto, lai ārstētu gan supraventrikulārās (galvenokārt, priekškņu fibrilācijas), gan ventrikulārās aritmijas. Amiodarons bloķē kālija kanālus (III klases efekts), izraisa vienādu miokarda repolarizācijas pagarinājumu un palielina vairuma sirds audu refraktāra laika ilgumu. Turklāt tas bloķē nātrija kanālu (I klases efektu) un samazina sirds vadīšanu, nespēj konkurēt ar b-adrenoceptoru bloķējošu efektu (II klases efekts) un nomāc lēni kalcija kanālus (IV klases efekts). Amiodarona īpatnība ir zema aritmogenitāte, kas to atšķir no vairuma citu antiaritmisku līdzekļu. Tajā pašā laikā amiodarons izraisa dažādas ekstrakardijas reakcijas, galvenokārt izmaiņas vairogdziedzera funkcijās, kuras novēro 15-20% pacientu [1]. Kad tie parādās, ārsts vienmēr saskaras ar grūtu dilemmu: vai amiodarons ir jāatceļ vai arī jāturpina ārstēšana pret antihiperejošu vai vairogdziedzera hormonu aizstājterapiju? Liels skaits iekšzemes un ārzemju publikāciju, kas veltīta amiodaronu izraisītai vairogdziedzera disfunkcijai, liecina par aizvien lielāko interesi par šo problēmu [2-4].

Kādi ir mehānismi, kā mainīt vairogdziedzera funkciju ar amiodaronu?

Amiodarona molekula pēc struktūras ir līdzīga tiroksīnam (T4) un satur 37% joda (t.i., aptuveni 200 mg tabletes satur aptuveni 75 mg joda). Kad amiodarons tiek metabolizēts aknās, aptuveni 10% joda tiek atbrīvota. Tādējādi, atkarībā no zāļu devas (200-600 mg / dienā), brīvā joda daudzums, kas nonāk organismā, sasniedz 7,2-20 mg dienā un ievērojami pārsniedz PVO ieteikto dienas devu (0,15-0,3 mg / dienā). Augsta joda slodze pirmajās divās nedēļās pēc ārstēšanas ar amiodaronu sākšanas izraisa T4 un T3 veidošanās un atbrīvošanās aizsardzību (Wolff-Chaikoff efekts). Tomēr, galu galā, vairogdziedzeris "izbēg no" šā mehānisma darbības, kas ļauj izvairīties no hipotīroidisma attīstības. T4 koncentrācija normalizējas vai pat palielinās. Amiodarons arī inhibē 5'-monodeiodināzes I tipu un inhibē T4 konversiju triiodotyronīnā (T3) perifēro audos, galvenokārt vairogdziedzerī un aknās, kā arī samazina T4 un reverso T3 klīrensu. Tā rezultātā palielinās brīvā T4 un reversā T3 līmenis serumā, un T3 koncentrācija samazinās par 20-25%. Terapijas laikā ar amiodaronu un vairākus mēnešus pēc tās pārtraukšanas inhibējošā iedarbība turpinās. Turklāt amjodarons inhibē hipofīzes 5'-deiodināzes II tipu, kas samazina T3 saturu hipofīzes dziedzeros un paaugstina vairogdziedzera stimulējošā hormona (TSH) koncentrāciju serumā, izmantojot atgriezeniskās saites mehānismu [5]. Amiodarons bloķē vairogdziedzera hormonu ievadīšanu no plazmas audos, it īpaši aknās. Tas samazina T4 intracelulāro koncentrāciju un attiecīgi T3 veidošanos. Deetitilamidogarons - aktīvs amiodarona metabolīts - bloķē T3 mijiedarbību ar šūnu receptoriem. Turklāt amiodaronam un dezetamilamidaronam var būt tieša toksiska ietekme uz vairogdziedzera folikulārajām šūnām.

Izmaiņas vairogdziedzera hormonu un TSH līmenī vērojamas jau pirmajās dienās pēc amiodarona lietošanas [6]. Zāles neietekmē tiroksīnu saistošā globulīna saturu, tādēļ kopējo un brīvo vairogdziedzera hormonu koncentrācija mainās vienvirziena režīmā. 10 dienu laikā pēc ārstēšanas uzsākšanas ievērojami palielinās TSH līmenis un apgrieztā T3 (aptuveni 2 reizes) un nedaudz vēlāk - T4, bet kopējā T3 koncentrācija samazinās. Vēlāk (> 3 mēneši) T4 koncentrācija ir aptuveni par 40% lielāka nekā sākotnējā, un TSH līmenis normalizējas. Ilgstoši apstrādājot, kopējā un brīvā T3 koncentrācija tiek samazināta vai ir zemākās normas robežās (1. tabula) [5]. Šiem traucējumiem nav nepieciešama korekcija, un amiodarona izraisītas tireotoksikozes diagnoze nedrīkst balstīties tikai uz paaugstināta tiroksīna līmeņa noteikšanu [2].

Ar amiodaronu izraisītiem vairogdziedzera disfunkcijas mehānismiem pieder joda iedarbība, kas ir daļa no zāles, kā arī citi amiodarona un tā metabolīta efekti (T4 blokāde uz T3 transformāciju un T4 klīrensu, vairogdziedzera hormonu nomākšana audos, tieša ietekme uz vairogdziedzera folikulu šūnām dziedzeri)

Tabula 1. Izmaiņas vairogdziedzera hormona līmenī ārstēšanas laikā ar amiodaronu

Cik bieži ir jāpārbauda vairogdziedzera funkcija ārstēšanas laikā ar amiodaronu?

Visiem pacientiem pirms ārstēšanas ar amiodaronu jānosaka vairogdziedzera funkcijas, vairogdziedzera peroksidāzes antivielu rādītāji, kā arī vairogdziedzera ultraskaņas izmeklēšana [1,2]. TSH līmenis bez seruma, T4 un T3, ir ieteicams atkal izmērīt pēc 3 mēnešiem. Pacientiem ar eitēlroidismu šajā periodā hormonu līmenis tiek izmantots kā atsauces vērtības turpmākajiem salīdzinājumiem. Pēc tam ik pēc 6 mēnešiem jākontrolē TSH koncentrācija serumā, bet citu hormonu līmeni mēra tikai gadījumos, kad TSH saturs ir patoloģisks vai ir vairogdziedzera disfunkcijas klīniskās pazīmes. Antivielu titriem uz vairogdziedzera titriem dinamikā nav jānosaka, jo amiodarons nerada autoimūnas traucējumus vai izraisa tos ļoti reti. Sākotnējās izmaiņas vairogdziedzera hormona un TSH līmenī, kā arī autoantivielu klātbūtne palielina vairogdziedzera disfunkcijas risku ārstēšanas laikā ar amiodaronu [7,8]. Tomēr ievērojama daļa pacientu ar vairogdziedzera disfunkciju, ko izraisa amiodarons, pirms ārstēšanas ar šo medikamentu nav nekādu funkcionālu vai strukturālu tās paušanas pazīmju. Pārdošanas ilgums ar amiodaronu un zāļu kumulatīvā deva, acīmredzot, nav prognozes par vairogdziedzera disfunkcijas attīstību [9].

Jāatzīmē, ka parastajā klīniskajā praksē ārsti bieži ārstēšanas ar amiodaronu laikā neievēro ieteikumus vairogdziedzera funkcijas kontrolei. Piemēram, saskaņā ar pētījumu, kas veikts Jaunzēlandē, vairogdziedzera funkcijas rādītāji tika izmērīti 61% pacientu, kuri sāka ārstēšanu ar amiodaronu slimnīcā, un pēc 6 un 12 mēnešiem tikai 32% un 35% pacientu, kuri turpināja terapiju [10]. Līdzīgi dati ir citēti amerikāņu autoriem [11]. Šajā pētījumā oriģinālo klīnikas ārstēšanas ar amiodaronu sākšanas periodu sākotnējā biežums ir līdz pat 80%, tomēr dinamikā attiecīgo indikatoru uzraudzība ar ieteicamajiem intervāliem tika veikta tikai 20% pacientu.

Pirms ārstēšanas ar amiodaronu jānosaka vairogdziedzera funkcijas rādītāji un antivielas pret tirepreoksidāzi, un jāveic vairogdziedzera ultraskaņas izmeklēšana. Ārstēšanas laikā ir nepieciešams kontrolēt TSH līmeni ik pēc 6 mēnešiem. Palielināts tiroksīna līmenis ar ārstēšanu ar amiodaronu pats par sevi nav kritērijs tirotoksikozes diagnosticēšanai.

Vairogdziedzera disfunkcijas epidemioloģija ārstēšanas laikā ar amiodaronu

Ārstēšana ar amiodaronu var būt sarežģīta gan ar hipotireoīdismu, gan ar tirotoksikozi. Dati par amiodaronu izraisītām vairogdziedzera disfunkcijas biežumam atšķiras diezgan plaši (vidēji 14-18%) [2]. Acīmredzot tas ir saistīts ar to, ka tas ir atkarīgs no ģeogrāfiskā reģiona, joda trūkuma izplatības iedzīvotāju vidū, kā arī no pacientu izlases raksturojuma (pacientu vecums un dzimums, vairogdziedzera slimības klātbūtne) un citi faktori. Piemēram, amitodarons izraisīja hipotīrīmismu biežums bija no 6% valstīs ar zemu joda uzņemšanu līdz 16% ar pietiekamu joda uzņemšanu [5]. Viņu attīstība bija lielāka gados vecākiem cilvēkiem un sievietēm, kas, iespējams, atspoguļoja lielāku vairogdziedzera slimības izplatību šajos pacientu paraugos. Piemēram, sievietēm ar vairogdziedzera autoantivielām hipotīrīmisms ar amiodaronu ir 13 reizes lielāks nekā vīriešiem bez antitūrīta antivielām [12] Hipotireoze parasti attīstās ārstēšanas sākumā ar amiodaronu un reti rodas vairāk nekā 18 mēnešus pēc terapijas sākuma.

Amiodarona izraisītās tirotoksikozes biežums ir 2-12% [5]. Tireotoksikoze var attīstīties jebkurā laikā pēc ārstēšanas sākuma, kā arī pēc antiaritmiskās terapijas pārtraukšanas. Atšķirībā no hipotīroidisma tas ir biežāk sastopams ar joda deficītu populācijā (piemēram, Centrāleiropā) un retāk ar pietiekamu joda uzņemšanu (piemēram, Amerikas Savienotajās Valstīs un Apvienotajā Karalistē). Saskaņā ar amerikāņu un Eiropas endokrinologu aptaujām, Ziemeļamerikā dominē hipotīroidisms (66% gadījumu) un Eiropā - tirotoksikoze (75%) [13]. Tomēr, veicot pietiekami lielu pētījumu Nīderlandē, 303 pacientu vidējais tireotoksikozes un hipotireozes gadījumu biežums vidēji 3,3 gadus pēc amiodarona lietošanas sākuma atšķiras ne tik daudz un sasniedza attiecīgi 8% un 6% [14].

Krievijas pētījumā 133 pacienti, kuri vidēji 60 gadu vecumā saņēma amiodaronu 1 līdz vairāk nekā 13 gadus, subklīniska hipotireoze bija 18% (acīmredzot tikai 1,5%) un tireotoksikoze 15,8% [15]. Pacientiem ar sākotnējo vienlaikus vairogdziedzera patoloģiju, tās darbības traucējumu biežums amiodarona lietošanas fona ziņā bija aptuveni 2 reizes lielāks nekā pacientiem bez vairogdziedzera slimībām. Tajā pašā laikā citā pētījumā, kurā piedalījās 66 pacienti, kuri saņēma amiodaronu ilgāk par 1 gadu, hipotireozes biežums bija salīdzināms ar iepriekšējā pētījumā (19,2%), bet tireotoksikoze attīstījās daudz retāk (5,8%) [7]. Tireotoksikozes prognozes bija jaunākas vecuma un vīriešu dzimuma.

Neskatoties uz epidemioloģisko datu mainīgumu, ir acīmredzams, ka, ārstējot ar amiodaronu, hipotireoze (pirmajos 3-12 mēnešos) un tirotoksikoze (jebkurā laikā, kā arī pēc zāļu lietošanas pārtraukšanas) ir relatīvi izplatītas. Disfunkcijas iespējamība ir ievērojami palielināta, kad tā sākotnēji tiek bojāta, tādēļ šādos gadījumos īpaši rūpīgi jāpārbauda vairogdziedzera disfunkcijas simptomi.

Amiodarons Hipotireoze

Kā norādīts iepriekš, amiodaronā esošā joda uzņemšana izraisa vairogdziedzera hormonu veidošanās nomākšanu (Wolff-Chaikoff efekts). Ja vairogdziedzeris "neizkļūst" no šī mehānisma darbības, tad attīstās hipotīroidisms. Joda pārpalikums var izraisīt vairogdziedzera slimības izpausmi, piemēram, autoimūnais tiroidīts, tāpat kā ievērojamā daļā pacientu, kuriem amitodarons ir izraisījis hipotireozi, tiek konstatētas antihiperāzes antivielas [12]. Šādos gadījumos vairogdziedzera hipofunkcija parasti tiek saglabāta pēc amiodarona atcelšanas.

Hipotīroidisma klīniskās izpausmes, ārstējot ar amiodaronu, ir raksturīgas šim stāvoklim, tajā skaitā ir nogurums, letarģija, aukstā nepanesamība un sausa āda, bet goiter ir reta parādība. Zīdaiņu biežums pacientiem ar hipotireozi ir apmēram 20%, ja reģionā trūkst joda deficīta, bet vairumā gadījumu tas tiek noteikts pirms ārstēšanas ar amiodaronu [16].

Vairumam pacientu, kas saņem amiodaronu, hipotīroidozes simptomi nav. Diagnoze tiek veikta, pamatojoties uz TSH līmeņa paaugstināšanos serumā. Ar acīmredzamu hipotireozi samazinās kopējā un brīvā T4 koncentrācija. T3 līmeni nedrīkst lietot diagnostikas nolūkos, jo to var samazināt pacientiem ar eitēlroidismu, jo amiodarons ir ietekmējis T4 konversiju pret T3.

Amiodaronu izraisīta tireotoksikoze

Ir divi amiodaronu izraisīti tirotoksikozes varianti, kas atšķiras ar attīstības mehānismiem un ārstēšanas metodēm [1, 2, 8, 17]. 1. tipa tireotoksikoze attīstās pacientiem ar vairogdziedzera slimību, ieskaitot mezotārā goja vai difūzo toksisko kodolu subklīnisko variantu. Iemesls tam tiek uzskatīts par joda lietošanu, kas ir daļa no amiodarona un stimulē vairogdziedzera hormonu sintēzi. Šī tipa tireotoksikozes varianta attīstības mehānisms ir tāds pats kā hipertireoze ar joda aizstājterapiju pacientiem ar endēmisku goītu. Šajā ziņā 1. tipa tireotoksikoze ir izplatītāka ģeogrāfiskajos reģionos ar joda deficītu augsnē un ūdenī. 2. tipa tireotoksikoze attīstās pacientiem, kuri necieš no vairogdziedzera slimībām, un tā ir saistīta ar tiešu toksisku mijiedarbību ar amiodaronu, kas izraisa subakūtu destruktīvu tiroidītu un sintezētu vairogdziedzera hormonu izdalīšanos asinsritē. Ir arī jaukta tireotoksikoze, kas apvieno abu variantu īpašības. Pēdējos gados daži autori ir atzīmējuši 2. tipa tirotoksikozes biežuma palielināšanos, kas mūsdienās, iespējams, ir dominējošais vairogdziedzera hiperfunkcijas variants, lietojot amiodaronu [18]. Šīs izmaiņas var būt saistītas ar rūpīgāku kandidātu izvēli narkotiku ārstēšanai [18].

Klīniskajā attēlā nopietni var izpausties vai nu nedaudz vai nedaudz izteikti tirotoksikozes simptomi (gotiskais, svīšana, roku trīce, svara zudums) ar vairogdziedzera hiperfunkciju, ko izraisa amiodarons [2], bet sirds un asinsvadu sistēmas traucējumi ir klātesoši. tostarp sirdsklauves, pārtraukumi, elpas trūkums uz slodzi. Ārstējot ar amiodaronu, iespējamās tireotoksikozes izpausmes ietver atkārtotus sirds ritma traucējumus, piemēram, priekškambaru mirdzēšanu, ventrikulārās tahikardijas attīstību, palielinātu stenokardiju vai sirds mazspēju [19]. Tādējādi šādos gadījumos ir vienmēr jānosaka vairogdziedzera funkcijas indikatori. Tireotoksikoze var izraisīt ar K-vitamīnu saistītu asinsreces faktoru iznīcināšanas ātruma palielināšanos, tādēļ pacientiem ar priekškambaru mirdzēšanu, lietojot iekšķīgi lietojamu antikoagulantu kombinācijā ar amiodaronu, jālūdz neizskaidrojams paaugstināta jutība pret varfarīnu [1]. Tireotoksikozes diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz brīvā T4 līmeņa paaugstināšanos un TSH koncentrācijas samazināšanos. T3 saturs nav ļoti informatīvs, jo tas var būt normāls.

Lai izvēlētos pareizo ārstēšanas taktiku, nepieciešams diferencēt 1. un 2. tipa tireotoksikozi [2]. Kā norādīts iepriekš, vairogdziedzera sākotnējais stāvoklis ir svarīgs, pirmkārt, mezglainā goja klātbūtne, ko var noteikt ar ultraskaņu. Difūzās toksiskās gojas antivielās pret TSH receptoru var noteikt. Doplera krāsā pacientiem ar 1. tipa tireotoksikozi asiņošana vairogdziedzerī ir normāla vai paaugstināta, bet 2. tipa tireotoksikozes gadījumā tā nav vai samazināta.

Daži autori ierosina izmantot diferenciāldiagnozi par interleikīna-6 līmeni, kas ir vairogdziedzera iznīcināšanas marķieris. Šīs mediatora saturs būtiski palielinājās ar 2. tipa tireotoksikozi un nedaudz mainījās vai nedaudz paaugstinājās ar I tipa tireotoksikozi [20]. Tomēr daži pētījumi neapstiprināja šī rādītāja diagnostisko vērtību. Turklāt interleikīna-6 līmenis var palielināties ar vienlaicīgām slimībām, piemēram, sirds mazspēju. Tika ierosināts, ka interleikīna-6 koncentrācija jānosaka pēc dinamikas pacientiem ar 2. tipa tireotoksikozi un šī starpnieka augsto līmeni (piemēram, patogēnas terapijas atcelšanas laikā) [21].

Scintigrāfija ar 131 I, 99m Tc vai 99m Tc-MIBI tiek izmantota arī amiodarona izraisītu divu veidu tireotoksikozes diferenciāldiagnozei. 1. tipa tirotoksikozi raksturo normāla vai paaugstināta radioaktīvo zāļu uzkrāšanās, savukārt ar 2. tipa tireotoksikozi tas ir ievērojami samazināts vairogdziedzera audu iznīcināšanas rezultātā. Tomēr daži pētnieki neapstiprināja scintigrāfijas ieguvumu ar 131I divu veidu tireotoksikozes diferenciāldiagnozē, ārstējot ar amiodaronu [22].

Tireotoksikozes izpausme ārstēšanā ar amiodaronu var būt aritmija recidīvs, palielināta stenokardija vai sirds mazspēja. Diagnoze tiek veikta, pamatojoties uz TSH līmeņa pazemināšanos un T4 koncentrācijas palielināšanos. Diferenciāldiagnozē tirotoksikozei 1 (ko izraisa jods) un 2 (amitodarīna citotoksiskā iedarbība) tiek ņemta vērā vairogdziedzera slimība vēsturē, ultraskaņas rezultāti ar krāsu Doplera attēlojumu un vairogdziedzera artēriju scintigrāfija, interleikīna-6 līmenis.

Vairogdziedzera disfunkcijas ārstēšana, ko izraisa amiodarons

Hipotireoze. Amiodarona pārtraukšana daudzos gadījumos noved pie vairogdziedzera funkcijas atjaunošanās 2-4 mēnešus [23], lai gan autoantivielu klātbūtnē hipotireoze parasti paliek nemainīga. Eituroīdisma atjaunošanos var paātrināt, lietojot kālija perhlorātu īslaicīgi, arī ilgstošas ​​terapijas ar amiodaronu fāzē [24,25]. Šī narkotiku konkurences dēļ bloķē joda plūsmu vairogdziedzerī un attiecīgi tās inhibējošo ietekmi uz vairogdziedzera hormonu sintēzi. Lielākā daļa autoru neiesaka ārstēšanu ar kālija perhlorātu, ņemot vērā paaugstinātu hipotīreozes atkārtošanās risku pēc zāļu izņemšanas, kā arī nopietnas nevēlamās blakusparādības, tostarp aplastisko anēmiju un nefrotisku sindromu [1.23]

Pacientiem ar atklātu hipotireozi ir ieteicama levotiroksīna aizstājterapija. Tas sākas ar minimālo devu 12,5-25 μg dienā, kas tiek pakāpeniski palielināta ik pēc 4-6 nedēļām, kontrolējot TSH un EKG, vai ikdienas EKG kontroli [2]. Aizstāšanas terapijas efektivitātes kritēriji - samazinot simptomus (ja tādi ir) un normalizējot TSH līmeni. Subklīniskās hipotireozes gadījumā tūlītēja ārstēšana ar levotiroksīnu ir attaisnota antithyroid antivielu klātbūtnē, jo šādos gadījumos ir liela varbūtība, ka attīstīsies acīmredzama vairogdziedzera hipofunkcija [23]. Ja autoantivielas nav, lēmumu par aizstājterapiju pieņem individuāli. Ir ieteicama ilgstoša vairogdziedzera funkcijas kontrole (ik pēc 3 mēnešiem). Kā norādīts iepriekš, seruma T4 līmenis parasti palielinās, ārstējot ar amiodaronu. Attiecīgi, tā samazināšana līdz zemākās normas robežai kombinācijā ar TSH koncentrācijas palielināšanos var norādīt uz nepieciešamību pēc aizstājterapijas [23].

Tireotoksikoze. Amjodarona inducētā tireotoksikoze ir bīstams stāvoklis, kas saistīts ar paaugstinātu mirstību, īpaši gados vecākiem pacientiem ar kreisā kambara funkciju traucējumiem [26]. Šajā sakarā ir nepieciešams atjaunot un uzturēt eitēlroidismu pēc iespējas ātrāk. Ja nav iespējams noteikt tireotoksikozes veidu, tad vienlaikus jārīkojas ar dažādiem vairogdziedzera darbības traucējumu mehānismiem, īpaši smagas tirotoksikozes gadījumā, lai gan kombinēta terapija ir saistīta ar blakusparādību biežuma palielināšanos. Ja viegla tirotoksikoze, it īpaši 2. tips, ir iespējama spontāna vairogdziedzera funkcijas atjaunošana pēc amiodarona atcelšanas. Tomēr ar 1. tipa tireotoksikozi atbildes reakcija uz amiodarona atcelšanu ir vāja.

Lai samazinātu vairogdziedzera hormonu sintēzi pacientiem ar 1. tipa tireotoksikozi, antithiroidas zāles tiek lietotas lielās devās (mezimazols 40-80 mg vai propiltiorakcils 400-800 mg) [2]. Euthiroze parasti tiek atjaunota pēc 6-12 nedēļām. Pēc laboratoriskās tireotoksikozes kompensācijas tireostatics deva ir samazināta. Eiropā 1. tipa tirotoksikozes ārstēšanai bieži tiek lietots kālija perhlorāts, kas bloķē joda uzņemšanu vairogdziedzera devā un uzlabo atbildes reakciju uz ārstēšanu ar tionamīdu. Šo narkotiku lieto relatīvi īsā laikā (2-6 nedēļas), devās ne vairāk kā 1 g dienā, lai mazinātu nopietnas nevēlamās blakusparādības [27].

Ar 2. tipa tireotoksikozi (medicīniski destruktīvu tiroidītu) izmanto kortikosteroīdus. Prednizolons tiek nozīmēts devā 40 mg / dienā, kas sāk samazināties pēc 2-4 nedēļām atkarībā no klīniskās atbildes reakcijas. Ārstēšanas ilgums parasti ir 3 mēneši. Pacientu stāvoklis bieži uzlabojas jau pirmajā nedēļā pēc kortikosteroīdu terapijas sākuma [28]. Thionamīdi ar 2. tipa tireotoksikozi nav efektīvi. Piemēram, retrospektīvā pētījumā vairogdziedzera hiperfunkcijas pazīmes pēc 6 nedēļām saglabājās 85% pacientu, kuri saņēma tireostatiskos līdzekļus, un tikai 24% pacientu, kuriem bija parakstīts prednizons [29]. Ārstēšana ar tionamīdiem ir attaisnojama pacientiem ar 2. tipa tireotoksikozi, kuri nereaģē uz kortikosteroīdu lietošanu (jauktas slimības formas varbūtība), kā arī pacientiem, kuru diagnosticēšana neļauj diferencēt divu veidu tireotoksikozi [8]. Pēdējā gadījumā tiek ieteikts lietot tionamīdu un prednizonu un pēc 2 nedēļām tiek noteikts brīvā T3 līmenis. Ja tas tiek samazināts par 50% (destruktīvs tiroidīts), tad jūs varat atcelt tireostatiku un turpināt lietot prednizolonu. Ar brīvā T3 līmeņa pazemināšanos par mazāk nekā 50% (palielināta vairogdziedzera hormonu sintēze) tiek turpināta tireostatiska terapija, un prednizons tiek atcelts [2].

Ar kombinētās zāļu terapijas neefektivitāti tiek veikta vairogdziedzera vai vairogdziedzera rentgenoloģiskā rezekcija [2]. Lai gan ķirurģiska ārstēšana ir saistīta ar lielu komplikāciju, tostarp nāves, sastopamību, ķirurģiskas iejaukšanās aizkavēšana var būt saistīta ar vēl lielāku risku [28]. Saskaņā ar retrospektīvo pētījumu, kas tika veikts Mayo Clinic (ASV) [30], 34 pacientēm ar amiodaronu izraisītu tirotoksikozi bija neefektīvas zāļu terapijas (aptuveni viena trešdaļa gadījumu) indikācijas ķirurģiskai ārstēšanai, nepieciešamība turpināt lietot amiodaronu, sirds nepietiekamības dekompensāciju, smagus simptomus hipertireoze un sirds slimības, kas prasa nekavējoties atjaunot vairogdziedzera funkciju. 80% pacientu ārstēšana ar amiodaronu pēc operācijas turpinājās. Ķirurģiskā ārstēšana ir pamatota arī ar amiodaronu saistītās tirotoksikozes un mezoteliomātiskā toksiska goja kombināciju [2]. Thyroidectomy ir ieteicams veikt ar vietēju anestēziju [31].

Teritorijās ar robežu joda deficītu pacienti ar difūzu vai mezglainu goci, kuriem ir normāla vai pastiprināta radioizotopa uzsūkšanās, bez konservatīvas terapijas ietekmes ir indicētas ārstēšana ar radioaktīvo jodu [2]. Ar 2. tipa tireotoksikozi šī ārstēšanas metode nav efektīva [8].

Plazmoferēzi var lietot, lai novērstu vairogdziedzera hormonus no asinsrites, bet šīs ārstēšanas efekts parasti ir pārejošs. Plazmasferēzes izmantošanu kavē arī augstās izmaksas un zema pieejamība [17]. Litija efektivitāte, lietojot amiodaronu izraisīta tireotoksikoze, nav pierādīta [17].

Ja amitodarons izraisa hipotīroidismu, ir indicēta aizvietojoša vairogdziedzera hormona terapija. Ar amiodaronu saistītās tirotoksikozes ārstēšanas taktika ir atkarīga no vairogdziedzera traumas veida. Ar 1. tipa tireotoksikozi tiek nozīmēti tireostatiķi un ar 2. tipa tireotoksikoze - kortikosteroīdiem. Ja nav iespējams noteikt tireotoksikozes veidu, kombinētā terapija ir pamatota. Ar zāļu terapijas neefektivitāti var veikt ķirurģiju.

Oriģināls amiodarons vai vispārīgie medikamenti

Pēdējo gadu laikā pētnieku uzmanība ir piesaistījusi iespējamās sekas, aizstājot sākotnējo Cordarone ar amiodaronu patentbrīvo medikamentu. M.Tsadok et al. [32] retrospektīvā pētījumā tika pētīts vairogdziedzera disfunkcijas biežums 2804 un 6278 pacientiem ar priekškambaru mirdzēšanu, kuri saņēma sākotnējo amiodaronu un vispārējo antiaritmisko zāļu attiecīgi. Vidējā amiodarona deva abās grupās bija 200 mg dienā. Vairogdziedzera disfunkcijas attīstības biežums grupās būtiski neatšķīrās (koeficients 0,97, 95% ticamības intervāls 0,87-1,08). Tomēr dažu klīnisko pētījumu rezultāti un gadījumu apraksti liecina, ka sākotnējās zāles aizstāšana ar patentbrīviem medikamentiem var izraisīt izteiktas izmaiņas aktīvās vielas un / vai tās metabolīta koncentrācijā asinīs un nopietnām klīniskām sekām (aritmijas atkārtošanās, aritogēniskie efekti un pat nāve) [33]. Vislielākā bīstamība ir amiodarona sugu zāļu bieža maiņa, kas var ievērojami atšķirties no farmakokinētiskajām īpašībām. J.Reiffel un P.Kowey [34] aptaujāja 64 vadošos amerikāņu aritmologus, kuriem tika lūgts ziņot, vai viņi novēroja aritmiju recidīvus, aizstājot sākotnējos antiaritmiskos līdzekļus ar patentbrīviem medikamentiem. Aptuveni puse no tiem novēroja aritmiju epizodes (tai skaitā sirds kambaru fibrilāciju, ventrikulāru tahikardiju, priekškambaru mirdzēšanu un pirmsatrialo tahikardiju), kas bija noteikti vai iespējams saistītas ar sākotnējās zāles nomaiņu. Kopumā ziņots par 54 aritmiju recirkulācijas gadījumiem, tai skaitā 32 gadījumos, kad korordons tika aizstāts ar amiodaronu sugas medikamentiem. Trīs pacienti nomira. Dažos gadījumos saikne starp aritmiju atkārtošanos un antiaritmisko zāļu nomaiņu tika apstiprināta ar atkārtotu zāļu koncentrācijas provokāciju vai analīzi plazmā. Tādējādi apmēram pusei respondentu bija problēmas ar antiaritmisko zāļu nomaiņu, un visos šajos gadījumos oriģinālā zāle tika aizstāta ar tā kopiju. Saskaņā ar J. Reifel [35], antiaritmiskos līdzekļus nedrīkst aizstāt pacientiem ar dzīvību apdraudošām aritmijām, aritmijām, kas var izraisīt apziņas zudumu, kā arī gadījumos, kad zāļu līmeņa paaugstināšanās asinīs var izraisīt aritogēnisko efektu.

Vai amiodaronam jābūt atceltam vairogdziedzera disfunkcijai?

Ja tiek attīstīta vairogdziedzera disfunkcija, ir vēlams atcelt amiodaronu, kas dažos gadījumos var izraisīt eitrioroidizmas atjaunošanos. Tomēr amiodarona atcelšana ir iespējama un daudzos gadījumos nav attaisnojama [28]. Pirmkārt, amiodarons bieži vien ir vienīgais zāles, kas var kontrolēt aritmiju. Otrkārt, amiodarons ir ilgs pusperiods, tāpēc tā iedarbība var saglabāties vairākus mēnešus. Līdz ar to zāļu atcelšana nedrīkst izraisīt vairogdziedzera funkcijas uzlabošanos un izraisīt aritmijas recidīvu. Treškārt, amiodarons var darboties kā T3 antagonists sirds līmenī un bloķē T4 konversiju līdz T3, tādēļ terapijas pārtraukšana var pat izraisīt sirdsdarbības tireotoksikozes izpausmju palielināšanos. Turklāt ir diezgan grūti paredzēt jaunas antiaritmiskās zāles ieņemšanas gadījumus pacientiem ar tirotoksikozi, kuru audi, ieskaitot miokardu, ir piesātināti ar amiodaronu. Šajā sakarā pacientiem ar nopietnām aritmijām, jo ​​īpaši dzīvībai bīstamām, ir drošāk atcelt amiodaronu, bet turpināt terapiju ar šo medikamentu vairogdziedzera disfunkcijas ārstēšanā. Amerikas asiņu vairogdziedzera asociācijas un Amerikas klīnisko endokrinologu asociācijas ieteikumi 2011 [28] norādīja, ka lēmums turpināt terapiju ar amiodaronu tireotoksikozes gadījumā jāveic pēc individuāla apspriešanās ar kardiologu. Krievijas eksperti, kuri jau daudzus gadus nodarbojas ar izpēti problēmas vairogdziedzera disfunkcija, ko izraisa amiodarona, arī noderīgi, lai veiktu kompensāciju par hipertireoze vai aizvietojošās terapijas hipotireoze fona turpina saņemt amiodarons, kad viņš tika iecelts par primāro vai sekundāro profilaksi letālu kambaru aritmijas, vai atcelšanu zāles nav iespējams citu iemeslu dēļ (jebkādas aritmiju formas, kas rodas ar smagiem klīniskiem simptomiem, kurus nevar novērst izmantojot antiaritmisko terapiju (2). Kā norādīts iepriekš, smagos gadījumos, ja jums ir nepieciešams ātri atjaunot vairogdziedzera darbību un zāļu terapijas neefektivitāti, var veikt vairogdziedzera iekaisumu.

Attīstība hipotireoze nav pievienots pasliktināšanos efektivitātes antiaritmisko amiodarona, un nav norāde par tā atcelšanu un aizvietošanas terapiju ar levotiroksīna nenoved atsākšanu sirds aritmiju [36]. Daži nelieli pētījumi ir parādījuši iespēju efektīvi ārstēt tireotoksikozi, vienlaikus turpinot saņemt amiodaronu. Piemēram, S. E. Serdyuk uc [7] neapturēja ārstēšanu ar šo narkotiku 87% pacientu ar amiodaronu izraisītu tireotoksikozi. Šiem pacientiem eituroīdisma atjaunošanās bija saistīta ar amiodarona antiaritmiskās iedarbības palielināšanos. F.Osmans et al. [37] atzīmēja, ka amiodaronu izraisīta tireotoksikozes ārstēšanas efektivitāte ir līdzvērtīga pacientiem, kuri turpināja un pārtrauca šīs zāles ar pretaritmisku terapiju. Saskaņā ar S.Eskes et al. [38] eituriroze tika sasniegta visos 36 pacientiem ar 2. tipa tireotoksikozi, kuriem tika veikta patogēno terapija ar amiodaronu. F.Bogazzi et al. [39] izmēģinājuma pētījumā parādīja, ka ilgstoša amiodarona lietošana var aizkavēt eiturirozes atjaunošanos pacientiem ar 2. tipa tireotoksikozi, lai gan šis fakts ir jāpierāda papildu pētījumos.

Tireotoksikozes vai hipotireozes aizstājterapijas kompensāciju var veikt, turpinot amiodaronu, ja to paredzēts primārai vai sekundārai nāvējošas sirds kambaru aritmijas profilaksei vai ja zāles nevar atcelt citu iemeslu dēļ.

Amiodarona izraisīta tireotoksikoze

Amiodaronu izraisīta tireotoksikoze (AmIT) var attīstīties uzreiz pēc amiodarona terapijas sākuma vai pēc daudzu gadu lietošanas. Vidēji šī patoloģija attīstās 3 gadus pēc zāļu lietošanas sākuma. Šī funkcija, izraisot slimības, var būt saistīts ar amiodarona spilgti izteiktu depozītu un tā metabolītu ķermeņa audos, un to spēkā stāšanās lēno asins plūsmu, kas nosaka ilgu atlikušo efektu pat pēc narkotiku izņemšanas. Šīs patoloģijas īpatsvars starp vīriešiem un sievietēm ir 3: 1.

Klīniskajā praksē ir divu veidu amiodarona izraisīta tireotoksikoze. Amit-1 parasti rodas pacientiem ar latentu vai iepriekšēju vairogdziedzera disfunkciju, piemēram, mezglains goiter, Graves slimība, un tas vairāk raksturīgs jomām, kas endēmiskas attiecībā uz joda deficītu. Šajā gadījumā vairogdziedzeris nevar pielāgoties palielinātajam joda uzņemšanai organismā, iespējams, pateicoties patstāvīgi funkcionējošu mezglu klātbūtnei daudzos aizraujošajos jodos. Šīs anomālijas sekas ir pārmērīga joda izraisīta hormonu sintēze un atbrīvošanās (parādība Jod-Basedow). Amit-2 attīstās neizmainītajā vairogdziedzerī, jo ir destruktīvs tiroidīts, kas izraisa iepriekš izveidotu hormonu atbrīvošanu no vairogdziedzera folikulārajām šūnām. Histoloģiski šis process ir raksturīgs ar folikulu šūnu skaita palielināšanos pēc tilpuma, to citoplazmas un dziedzera audu fibrozes vakuolizācijas.

Dažiem pacientiem var rasties arī tādi stāvokļi, kas raksturo joda pārpalikumu un destruktīvu procesu vairogdziedzera audos, kas prasa izolēt jauktu amiodarona izraisītu tireotoksikozi.


Amiodarona izraisītas tireotoksikozes klīnika

Amiodarona izraisītas tirotoksikozes klīniskās izpausmes ir diezgan mainīgas un atkarīgas gan no lietotās amiodarona devas, gan no organoleptiskās patoloģijas un kompensācijas spējām.

Lielākajai daļai pacientu amiodaronu izraisīta tireotoksikoze izpaužas klasiskajos tireotoksikozes simptomāros:

  • svara zudums bez acīmredzama iemesla;
  • tahikardija, pastiprināta svīšana;
  • muskuļu vājums;
  • vājums bez acīmredzama iemesla;
  • emocionālā labilitāte;
  • caureja;
  • oligomenorēja.

Tajā pašā laikā šīs slimības raksturojums nav raksturīgs redzes orgānu patoloģijai, izņemot amiodarona izraisītas tireotoksikozes un Graves slimības kombināciju. Dažos gadījumos klasiskie simptomi var būt izlīdzināti vai nav pieejami amiodarona antiadrenerģisko īpašību dēļ un traucēta T4 pārveidošana par T3.

AmIT-1 un AmIT-2 diferenciālā diagnostika rada zināmas grūtības, jo abos variantos tiek paaugstināts brīvā T4 līmenis, samazināts TSH līmenis un seruma T3 koncentrācija ir normāla vai palielināta. Tā kā hormonālais attēls ir līdzīgs, jāizmanto šādi diagnostikas kritēriji:

  • antihiperāzes antivielas biežāk ir pozitīvas ar Amit-1 nekā ar Amit-2;
  • seruma IL-6 saturs samazinās ar Amit-1 un ievērojami palielinās ar Amit-2 (tomēr tas, ka IL-6 palielinās arī ar dažādām ne-vairogdziedzera slimībām, kas ir iekaisīgas, ievērojami ierobežo tās noteikšanas specifiku).

Lietojot krāsas doplersonografii ar AIT-1 atklāja ievērojamu pieaugumu asins plūsmu vairogdziedzerī vaskularizāciju, bet ja AIT-2 - pateicoties tās samazināšanās destruktīvas thyroiditis (4. tabula).

4. tabula.
Atšķirības starp Amit-1 un Amit-2


Amiodarona izraisītas tireotoksikozes ārstēšana

Sākotnējā amiodarona inducētās tireotoksikozes terapijas izvēle ietver novērtējumu par nepieciešamību turpināt lietot amiodaronu, kas ir atkarīgs no pacienta sirds un asinsvadu sistēmas, alternatīvas terapijas shēmas lietošanas iespējamības un amiodarona izraisītas tireotoksikozes veida. Turpinot amiodarona lietošanu, netiek mainīta pamatnostādne par tireotoksikozes ārstēšanu, taču tā samazina izredzes tās veiksmīgam rezultātam. Jāņem vērā tas, ka pat pēc amiodarona tireotoksikozes lietošanas pārtraukšanas ilgais pusperiods ir ilgs līdz 8 mēnešiem.

Pašlaik nav randomizētu kontroļu pētījumu, kuros aprakstīta pozitīvā iedarbība, ko izraisa amiodarona pārtraukšana pacientiem ar amiodaronu izraisītu tirotoksikozi. Absolūtās kontrindikācijas amiodarona turpmākajai lietošanai ir tās neefektivitāte aritmiju ārstēšanā vai citu orgānu toksisko bojājumu gadījumā. No otras puses, amiodarona terapijas atcelšana var saasināt tirotoksikozes simptomus, jo iepriekš bloķētu β-adrenoreceptoru aktivācija un T4 konversija uz T3.

Amit-1. Ārstējot ar AmIT-1, lieto tireostatiskus līdzekļus, piemēram, metimazolu, propilurakāliju un kālija perhlorātu. Ārstēšanas mērķis ir bloķēt turpmāku joda organizēšanu, lai samazinātu vairogdziedzera hormonu sintēzi, kas tiek panākta, izmantojot tiamīdu grupas zāles. Tā kā piesātināta joda vairogdziedzera vairāk izturīgs pret tionamidam, nepieciešams izmantot lielāku devu methimazole (40-80 mg / dienā), vai propiluratsila (600-800 mg / dienā). Ir svarīgi arī samazināt joda uzņemšanu vairogdziedzerī un iztvaikot tās intrahepīdainās rezerves. Pēdējo efektu var sasniegt, izmantojot kālija perhlorātu (600-1000 mg / dienā). Vienlaicīga zāļu lietošana no tionamīdu grupas un kālija perhlorāta noved pie pacienta straujākas pārejas uz eitēroidas statusu, salīdzinot ar ārstēšanu ar thionamīdiem. Tomēr kālija perhlorāta lietošanu ierobežo tā toksiskā iedarbība uz ķermeni, ko izraisa agranulocitozes attīstība, aplastiskā anēmija, nefrotiskais sindroms. Pacientiem, kas lieto tionamīdus un kālija perhlorātu, nepieciešama pastāvīga hematoloģiskā uzraudzība.

Amit-2. Amit-2 ārstēšanā tiek izmantoti pietiekami ilgi glikokortikoīdu terapijas kursi. Papildus membrānas stabilizējošai un pretiekaisuma iedarbībai glikokortikoīdi samazina T4 konversiju līdz T3, inhibējot 1. tipa 5'-deiodināzes aktivitāti.

Atkarībā no pacienta stāvokļa steroīdus var lietot dažādās devās (15-80 mg / dienā prednizolonā vai 3-6 mg / dienā deksametazonā) 7-12 nedēļas.

AmIT-1 + 2. Par podruppy pacientiem ar neskaidru diagnozi vai jaukta veida amiodaronu izraisīto hipertireozi, kombinācija tireostati un glikokortikosteroīdu. Samazināt stāvokli pēc 1-2 nedēļām pēc zāļu izsniegšanas norāda AmIT-2. Šajā gadījumā ir nepieciešams atcelt tālāku tireostatisko līdzekļu lietošanu un turpināt glikokortikoīdu terapijas kursu ar pakāpenisku balstdeva samazināšanos. Ja pēc 2 nedēļām nav saņemta atbilde uz kombinēto ārstēšanu, ir jāturpina lietot zāles 1-2 mēnešus, līdz uzlabojas vairogdziedzera darbība.

Tīroidietiektomija kopumā vai daļēji ir pamatota amiodarona izraisītas tireotoksikozes ārstēšanas metode pacientiem, kuri ir izturīgi pret ārstēšanu. Tireidektomija ir indicēta arī pacientiem, kam nepieciešama amiodarona terapija, bet neatsaucas uz ārstēšanu vai tiešu toksiska stāvokļa (vairogdziedzera vētras) atvieglošanu vai pacientiem ar neārstējamas aritmijas. Sekojošās hipotīroidozes stāvokli ārstē ar hormonu nomaiņu.

________________
Jūs lasāt tēmu:
Amiodarona izraisītas vairogdziedzera disfunkcijas (Gončariks T. A., Litovčenko A. A. Baltkrievijas Valsts medicīnas universitāte, Medicīnas Panorāma Nr. 9, 2009. gada oktobris)

Citi tirotoksikozes veidi (E05.8)

Versija: Slimību rokasgrāmata MedElement

Vispārīga informācija

Īss apraksts

Klasifikācija

Etioloģija un patoģenēze


Etioloģija

Amiodarons satur lielu daudzumu joda (39% no svara); Viena tablete (200 mg) no zāļu satur 74 mg joda, kura vielmaiņa atbrīvo aptuveni 7 mg joda dienā. Kad saņemat amiodaronu, katru dienu tiek lietots 7-21 g joda (fizioloģiskā vajadzība pēc joda ir aptuveni 200 mikrogrami).
Amiodarons lielos daudzumos uzkrājas taukaudos un aknās. Zāles eliminācijas pusperiods ir 53 dienas vai ilgāks, un tādēļ amiodaronu izraisīta tireropātija var parādīties ilgi pēc zāļu lietošanas pārtraukšanas.
Kā ārstēšana dzīvībai bīstamām ventrikulārām aritmijām, amiodarons tika apstiprināts lietošanai 1985. gadā. Amiodarons arī efektīvi ārstē paroksismisko supraventrikulāro tahikardiju, priekškambaru mirdzēšanu un priekškambaru plandu. Zāles lietošana samazina sirds un asinsvadu mirstības risku un palielina sirds mazspējas pacientu izdzīvošanas rādītājus.

Pathogenesis

Ar amiodaronu saistītās tireotoksikozes (TA) patoģenēze ir sarežģīta un nav pilnībā izprotama. Slimība rodas indivīdiem ar oriģinālo vairogdziedzera (vairogdziedzera) patoloģiju un bez tā.
Pētījumos, kas veikti apgabalos ar mērenu joda deficītu, pacientiem ar TAI tika atklāts difūzais zīds 29% gadījumu, mezglains goiter bija 38%, bet atlikušajos 33% vairogdziedzeros bija bez patoloģiskām izmaiņām.
Jāatzīmē, ka humorālajai autoimulācijai ir neliela nozīme TA attīstībā.

1. Ar amiodaronu saistīta tireotoksikoze 1. tipa (1. tipa TA) attīstās galvenokārt indivīdiem ar sākotnējo patoloģiju vairogdziedzerī, ieskaitot mezglainu goītu, autonomiju vai difūzo toksisko gooju subklīnisko variantu.
1. tipa TA ir līdzīgs joda izraisītas tirotoksikozes parādībai, kas rodas pacientiem ar endēmisku gociju, kam ilgstoši jods uzņemts. JT tipa 1 sastopamības biežums joda deficīta apgabalos ir ievērojami augstāks nekā citiem TA veidiem. Jods, kas izdalās no zāles, palielina vairogdziedzera hormonu sintēzi esošajās autonomās zonās dziedzeros.


TA jauktais tips - tirotoksikozes forma, apvienojot TA I un TA 2 tipu īpašības. Parasti šāda diagnoze tiek veikta retrospektīvi vairogdziedzera audu pēcoperācijas materiāla pārbaudē vai, pamatojoties uz slimības klīnisko priekšstatu (tirotoksikozes smaguma pakāpe, tireostatiskas devas efekta trūkums).

Epidemioloģija

Faktori un riska grupas

Klīniskais attēls

Simptomi, strāva


Pastāvīgu aritmiju pasliktināšanās pacientiem, kas lieto amiodaronu, norāda uz vairogdziedzera darbības stāvokļa pārbaudi.

Diagnostika

Laboratorijas diagnostika

Diferenciālā diagnoze


Klīnicista gadījumā ir svarīgi diferencēt abas amiodarona izraisītās tireotoksikozes formas (AmIT), lai izvēlētos pareizu vadības taktiku.


AmIT I veids
Attīstās pret esošo vai iepriekšējo vairogdziedzera slimību fona. Raksturo:
- izmaiņas vairogdziedzera hormonu līmenī, TSH;
- paaugstināta vairogdziedzera antivielu titra noteikšana (difūzā toksiskā koduma izpausmes gadījumā);
- radioaktīvā joda normāla vai lielāka uzsūkšanās;
- Ar Doplera ultraskaņu tiek konstatētas blakusparādību pazīmes: mezglains goats vai difūzs toksisks goats ar normālu vai paaugstinātu asins plūsmu.


Amita 2. tips
Attīsta uz neskartu dziedzera fona. Šīs formas galvenā klīniskā iezīme ir tireotoksikozes smaguma pakāpe, tai skaitā tādu sāpīgu formu attīstība, kas ir klīniski līdzīgas subakātam tireoīdiim.
Pētījumā ar radioaktīvo jodu zāļu uzkrāšanās dziedzeros samazinās.
Vairogdziedzera biopsijā, ko iegūst ar smalko adatu biopsiju vai pēc operācijas, konstatē lielu daudzumu koloidāla, inficēšanos ar makrofāgiem, tirocītu iznīcināšanu.
Ultrasonogrāfija ar Doppler bieži izraisa vai samazina asins plūsmu vairogdziedzerī.
Antivielu līmenis pret TPO, TG, TSH receptoriem nepārsniedz normālās vērtības.

Papildus šīm divām formām klīnicista praksē var būt dažādi šīs komplikācijas gaitas varianti ar 1. un 2. tipa AmIT iezīmēm.

Sarežģījumi

Lai ārstētu, pārbaudiet savu veselību ārzemēs: Korejā, Turcijā, Izraēlā, Vācijā, Spānijā, ASV, Ķīnā un citās valstīs

Izvēlies ārzemju klīniku

Bezmaksas konsultācija par ārstēšanu ārzemēs! Atstājiet pieprasījumu zemāk

Ārstēšana ārzemēs. Pieteikums

Ārstēšana


Tireotoksikozes kompensācija, kas izstrādāta uzņemšanas laikā amiodaronam, ir saistīta ar daudzām grūtībām, un katrā atsevišķā gadījumā tai nepieciešama individuāla pieeja.
Tioetoksikozes ārstēšanai izmanto tiamīdus, glikokortikoīdus, plasmaperēzi, radioaktīvo jodu terapiju, ķirurģisko ārstēšanu, un ārsts tiek lietots joda blokators, kas nonāk vairogdziedzerī, kālija perhlorāts.


Tā kā intratiroīdā joda saturs pacientiem ar amiodarona izraisītu tireotoksikozi (AmIT) ir augsts, ieteicams lietot lielas antitriorisko zāļu devas, lai nomāktu vairogdziedzera hormonu sintēzi:
- Tyrosols, Mercazolil, Metizols - 40-80 mg vai
- Propitsils - 400-800 mg.


Algoritms ar amiodaronu saistītas tirotoksikozes ārstēšanai

Ilgstoša terapija ar lielām tionamīdu devām parasti ir nepieciešama pacientiem, kuri veselības dēļ turpina saņemt amiodaronu. Vairāki autori dod priekšroku turpināt terapiju ar tireostatikas uzturēšanas devām visā ārstēšanas laikā ar antiaritmiskiem līdzekļiem (tas ir, uz mūžu), lai atbalstītu pilnīgu vai daļēju vairogdziedzera hormonu sintēzes bloķēšanu.


Viens no galvenajiem AmIT 2. tipa patoģenēzes faktiem, it īpaši tiem, kas rodas indivīdos bez iepriekšējām izmaiņām vairogdziedzerī, ir destruktīvā tireoidīta attīstība un iepriekš sintezēto hormonu atbrīvošanās asinīs. Šādā situācijā tiek ierosināts izmantot glikokortikoīdus. Prednizolons tiek nozīmēts devā 30-40 mg / dienā. Apstrādes gaita var ilgt līdz 3 mēnešiem, kā aprakstīts, ir gadījumi, kad atsākti tirotoksikozes simptomi, mēģinot samazināt zāļu devu.

Gadiem, kad hipotireoze rodas pacientiem, kam veic 2. tipa AmIT, ārstēšanai tiek pievienots L-tiroksīns.


Smagas AmIT gadījumā (parasti ar divu veidu kombināciju) tiek lietots tiamīds un glikokortikoīds. Dažiem pacientiem kombinētā zāļu terapija var nebūt efektīva, tādēļ nepieciešama operācija.


Ārstēšana ar radioaktīvo jodu ir indicēta, ja nav konservatīvas terapijas efektu pacientiem ar difūzu vai mezglainu zonējumu, kas dzīvo apgabalos, kur ir robežu joda deficīts, un kam ir normāla vai lielāka radioizotopu absorbcija.


Amiodarons tiek nozīmēts smagām, dzīvībai bīstamām aritmijām, kas bieži vien ir neizturīgas pret citu terapiju. Zāļu atcelšana šādā situācijā var būt nepieņemama veselības apsvērumu dēļ. Tādēļ medicīniskajā praksē, ja nav iespējams pārtraukt antiaritmisku lietošanu, kompensācija par tireotoksikozi tiek veikta, turpinot terapiju ar amiodaronu.
Turklāt, tā kā medikaments un tā metabolīts diethylamimodone izraisa "vietēja hipotireoze", tas pasargā sirdi no lieko vairogdziedzera hormonu iedarbības, tādēļ zāļu atcelšana var palielināt vairogdziedzera hormonu toksisko ietekmi uz sirdi.
Literatūrā aprakstīti veiksmīgas pacientu ar tirotoksikozi ārstēšanas gadījumi, neizslēdzot amiodaronu, tāpēc katrā atsevišķā gadījumā lēmumu par antiaritmisko zāļu nomaiņu jāveic individuāli kardiologs un endokrinologs.
Vairāki autori norāda, ka pat gadījumos, kad zāļu atsaukšana tiek plānota, pacientiem jāieņem amiodarons, līdz pilnībā kompensē tirotoksikozi.


Tireostatikas terapijas ilgumam jābūt vismaz 2 gadiem.

Ja netiek veikta konservatīva terapija, jāapsver ķirurģiskas ārstēšanas jautājums.

3.10. Amiodaronu izraisīta tireropātija

Amiodarons (Cordarone) tiek plaši izmantots kā efektīvs antiaritmiskais līdzeklis, un daudzos gadījumos tā ir izvēlēta zāļu lietošana un bieži vien izraisa vairākas izmaiņas vairogdziedzera hormonu un vairogdziedzera patoloģijas vielmaiņas procesā (3.30. Tabula).

Amiodarons satur lielu daudzumu joda (39% no svara) un ir benzofurāna atvasinājums, kas strukturāli līdzinās T4 molekulai. Saņemot amiodaronu, ikdienā organismam tiek ievadīts 7-21 g joda (fizioloģiskā vajadzība pēc joda ir aptuveni 200 μg). Amiodarons lielos daudzumos uzkrājas taukaudos un aknās; Tās pusperiods vidēji ir 53 dienas vai ilgāks, un tādēļ amiodaronu izraisīta tireropātija var parādīties ilgi pēc zāļu lietošanas pārtraukšanas.

Amiodarons kavē vairogdziedzera hormonu metabolismu un regulēšanu visos līmeņos. Ierobežojot 2. tipa deijodanīnu, tas kavē T4 konversiju TK hipofīzes vairogdziedzera šūnās, kā rezultātā samazinās hipofīzes jutīgums pret vairogdziedzera hormoniem. Šajā sakarā daudziem pacientiem, kuri saņem amiodaronu, īpaši terapijas sākumā, tiek noteikts neliels TSH līmeņa paaugstināšanās ar normālu vairogdziedzera hormonu līmeni (euthyroid hipertiretropinēmija). Vislielākā klīniskā problēma ir amiodaronu izraisīta tireotoksikoze, un ir divi šīs slimības varianti.

Tab. 3.30. Amiodaronu izraisīta tireropātija

Amiodarona saturs lielā daudzumā joda un struktūras līdzība ar tiroksīna molekulu

Joda izraisīta tireotoksikoze, zāļu tiešā toksiskā iedarbība uz tireotīdiem, AIT progresēšanas provocēšana

30-50% pacientu, kas saņem amiodaronu

Galvenās klīniskās izpausmes

Tireotoksikozes vai hipotireozes simptomi; bieži bez simptomiem

Vairogdziedzera funkcijas novērtēšana, vairogdziedzera scintigrāfija

Euthyroid hipertirotropinēmija pret taisnība hipotireoze; 1 vs 2. tipa tireotoksikoze, kā arī citas slimības, kas rodas ar tireotoksikozi

Ārstējot ar amiodaronu, TSH līmeņa paaugstināšanās parastā T4 līmenī nav nepieciešama; hipotireozes gadījumā ir indicēta aizstājterapija. 1. tipa tireotoksikoze - putekļu atlikums, terapija 131 vai tireoīdektomija pēc eitēlijozes sasniegšanas; 2. tipa tireotoksikoze - glikokortikoīdi, ar ilgstošu neefektivitāti un recidīvu - tireoīdektomija

Amiodarona izraisīta 1. tipa tireotoksikoze (AmIT-1) attīstās asins dzīslu dēļ, proti, mēs runājam par joda izraisītu tireotoksikozi. Tas rodas, ņemot vērā iepriekš pastāvošo daudzveidīgo kodolu un vairogdziedzera funkcionālo autonomiju, vai tas ir par BG izpausmes indukciju. Amiodarona izraisīta 2. tipa tireotoksikoze (AmIT-2) ir daudz biežāka, un tā ir saistīta ar amitodarona tiešo toksisko iedarbību uz tireotīdiem, kā rezultātā attīstās specifisks tireoidīts ar destruktīvu tirotoksikozi un tā raksturīgo fāzes plūsmu. Visbeidzot, amitodarona lietošanas dēļ var attīstīties hipotīreoze; jo tas ir visizplatītākais sievietēm ar iepriekšēju AT-TPO pārvadājumu, šķiet, ka tas ir par AIT joda pārākuma progresēšanu.

Dažas vairogdziedzera darbības izmaiņas agrāk vai vēlāk notiek 30-50% pacientu, kuri saņem amiodaronu. Visbiežāk mēs runājam par eituroīdu hipertirotropinēmiju, kurai nav nepieciešami aktīvi terapeitiski pasākumi. Reģionos ar normālu un augstu joda uzņemšanu amiodaronu izraisīta hipotireoze ir relatīvi izplatīta, un joda deficīta reģionos rodas amiodaronu izraisīta tirotoksikoze.

Noteikts pēc vairogdziedzera funkcionālā stāvokļa. Hipotireoze visbiežāk nesatur nekādas specifiskas klīniskas izpausmes un tiek konstatēta didējošā vairogdziedzera funkcijas novērtējuma procesā amiodarona ievadīšanas laikā. Amit-2 visbiežāk ir diezgan slikti klīniskie simptomi sakarā ar to, ka, lietojot amiodaronu, tireotoksikozes simptomi sirds un asinsvadu sistēmā tiek izdzēsti. Šeit rodas tādi simptomi kā svara zudums un muskuļu vājums. 80% pacientu, kuri saņem amiodaronu, neatkarīgi no vairogdziedzera darbības, apetīte tiek samazināta. Retāk sastopamā AmIT-1 klīniskā izpausme ir gaišāka.

Pacientiem, kuri saņem amiodaronu, ik pēc 6 mēnešiem jāveic vairogdziedzera darbības novērtējums. Šajā procesā visbiežāk tiek konstatētas šīs vai citas izmaiņas vairogdziedzera funkcijās. Amiodaronu izraisīta tireropātija var attīstīties vienu gadu pēc zāļu lietošanas pārtraukšanas, tāpēc ir rūpīgi jāanalizē katra pacienta ar tireotoksikozi vēsture. Šajā sakarā īpaša uzmanība jāpievērš gados vecākiem pacientiem ar sirds aritmiju. Kad pacientam tiek konstatēta tireotoksikoze, viņam tiek veikta vairogdziedzera scintigrāfija, kas ļaus diferenciēt AmIT-1 un AmIT-2 (3.29. Tabula). Turklāt pēdējai raksturīga iezīme ir ievērojams brīvā T4 līmeņa pieaugums - bieži vien vairāk par 60-80 pmol / l (norma ir 11-21 pmol / l) ar paradoksāli vāju klīnisko priekšstatu. Brīvā TZ līmenis vienlaikus T4 konversijas pārkāpuma dēļ ir ļoti neliels.

Saņemot amiodaronu, bieži rodas euthyroid hipertirotropinēmija, kurai raksturīgs nedaudz TSH līmeņa paaugstināšanās parastā T4. Ja amitodarons inducē hipītu, tas izraisa ievērojamu T4 samazināšanos, kas prasa nomainīt aizstājterapiju. AmIT-1 un AmIT-2 diferenciāldiagnostika pamatojas uz datiem par vairogdziedzera scintigrāfiju (3.31. Tabula).

Tab. 3.31. Amiodarona inducētās tireotoksikozes tipu diferenciāldiagnoze

Papildu Raksti Par Vairogdziedzera

Vīriešu neauglība ir patoloģisks stāvoklis, kurā vīriešu dzimuma šūnas nevar apaugļot olšūnu, un sieviete šā iemesla dēļ nevar iestāties grūtniecības laikā.

Progesterona asinsanalīzi jālieto sievietēm, kuras vēlas saņemt bērnu un kuriem ir progesterona deficīta simptomi. Dzimuma hormons ir viens no svarīgākajiem bērna ieņemšanas un nēsāšanas procesā.

Kakla sāpes, diskomforts, zudums vai aizsmakums - ļoti bieži sastopams daudzu slimību simptoms. Tonzilīts, faringīts un laringīts kopā ar līdzīgām pazīmēm. Šīs ir visbiežākās kakla slimības.